의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

1. 개정이유

건강보험에서 희귀난치성질환 산정특례 관리방안을 개선함에 따라 의료급여도 ‘희귀난치성질환’을 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환‘ 으로 분리하여 산정특례 등록․관리하고, 희귀질환 산정특례 대상을 확대하는 등 수급자의 의료비 부담을 완화하려는 것임.

2. 주요내용

○ ‘희귀난치성질환’을 ‘희귀질환’과 ‘중증난치질환‘ 으로 분리하여 산정특례 등록․관리하고, 희귀질환 상병을 확대하며, 희귀질환자에 종전 극희귀질환자 및 상세불명희귀질환자 외에 기타염색체이상질환자를 추가함(안 제17조의2제5항, 제7항 내지 제10항, 안 제22조, 안 별표1 제4장제1호(7)‧(8)‧(13), 안 별표2)

○ 보장기관은 산정특례 등록을 위해 필요한 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있음(안 제17조의2제6항)

○ 산정특례 관리방안 개선에 따라 ‘의료급여 산정특례 등록 신청서’ 서식을 3개 서식(암/희귀,중증난치/결핵,중증화상)으로 구분하여 관리함(별지 제20호 내지 제20-2호서식)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2018-261호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 제21조, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2018-203호, 2018.10.1.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2018년 12월 10일

보건복지부장관

의료급여수가의 기준 및 일반기준 일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조의2제5항 중 “희귀난치성질환”을 “희귀질환, 중증난치질환”으로, “별지 제20호서식의 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서”를 “별지 제20호 의료급여(암) 산정특례 등록 신청서, 별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서 및 별지 제20-2호 의료급여(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서”로, “의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서”를 “별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서”로, “희귀난치성 질환을 가진 자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자”를 “희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자”로, “제7조제5항”을 “제7조제6항, 제9항 및 제10항”으로 한다.

같은 조 제6항부터 제11항까지를 각각 제7항부터 제12항까지로 하며, 같은 조에 제6항을 다음과 같이 신설한다.

⑥ 보장기관은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며, 자료 제공을 요청받은 사람은 성실히 이에 응하여야 한다.

같은 조 제6항제2호 중 “상세불명 희귀질환”을 “상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 희귀질환자의 산정특례”로, “질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환”을 “질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환”으로 한다.

같은 조 제7항 중 “제6항”을 “제7항”으로 한다.

같은 조 제8항제1호 중 “희귀난치성질환”을 “희귀질환 및 중증난치질환”으로 한다.

같은 조 제9항 각 호 외의 본문 중 “제4항”을 각각 “제5항”으로, “제6항”을 “제9항”으로 하고, 같은 항 제2호 중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자”로, “희귀난치성질환”을 “희귀질환 및 중증난치질환”으로 하고, 같은 항제3호 중 “상세불명 희귀질환자”를 “상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자”로, “질병관리본부 희귀질환 관련 위원회”를 “질병관리본부 희귀질환 전문위원회”로 한다.

같은 조 제10항 전단 중 “제4항”을 “제5항”으로 하고, 같은 항 후단 중 “희귀난치성질환자”를 각각 “중증난치질환자”로 한다.

제22조 각 호 외의 부분 단서 중 “별표 2에서 정한 희귀난치성 질환”을 “별표 2에서 정한 희귀질환 및 중증난치질환”으로 한다.

별표1 제4장 제1호(7)〔특정기호〕중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자”로, “희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] “희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재”를 “희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상” 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재”로, 같은 (7) 표의 일련번호 22. 및 23.의 대상란을 다음과 같이 한다.

일련번호	대 상	특정기호
22	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분6의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V800
23	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분7의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V810

같은 장 제1호(8)〔본인부담구분〕을 다음과 같이 한다.

(8)〔본인부담구분〕영 별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～19까지, 24～25 또는 27～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목 및 차목의 경우 일련번호 29～30까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 20～25 또는 27～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 26의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영〔별표1〕제2호 타목2)의 1)(F20-29)외의 정신질환 관련 진료를 받은 경우에는 일련번호 31의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 32의 본인부담코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

구분	대 상	본인부담 구분코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	(구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30이전 등록 수급권자)	M005
6	<삭 제>	<삭제>
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
13	응급․분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
15	등록 희귀난치성질환자 1종(2013.10.01.～2018.12.31.등록 수급권자)	M015
16	등록 중증질환자 1종	M016
17	등록 결핵질환자 1종	M017
18	등록 희귀질환자 1종	M018
19	등록 중증난치질환자 1종	M019
20	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
21	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
22	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
23	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
24	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
25	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
26	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
27	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
28	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	B009
29	임신부 2종	B010
30	등록 조산아 및 저체중 출생아 2종	B011
31	정신질환자가 조현병(F20∼F29)외 정신질환으로 관련 진료를 받은 당일 외래 진료	B012
32	⌜본인일부부담금 산정특례에 관한 기준⌟ 별표4의2 구분6과 구분7에 해당하는 치매질환으로 진료를 받은 당일 입원진료 및 외래진료	B013

같은 장 제1호(13)〔등록번호〕중 “희귀난치성질환자”를 “희귀질환자, 중증난치질환자”로 한다.

별표 2를 별지1과 같이 하고, 별지 제20호서식을 별지2와 같이 하며, 별지 제20-1호서식 및 별지 제20-2호서식을 각각 별지와 같이 신설한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2019년 1월 1일부터 시행한다.

제2조(희귀난치질환자에 관한 경과조치) 이 고시 시행 당시 종전의 제17조의2에 따라 희귀난치질환을 가진 자로 인정된 자는 이 고시에 의한 희귀난치질환을 가진 자로 본다. 단, 해당 희귀난치질환을 가진 자가 이 고시 시행 후 종전의 규정에 따른 희귀난치질환을 가진 사람에 해당하지 아니하게 되거나 시행령 제6조의3제2호 또는 제4호의 사유로 인해 수급 자격을 상실한 이후부터는 해당 수급권자에게 제17조의2의 개정규정을 적용한다.

제3조(서식 이용에 관한 경과조치) 암, 결핵 또는 중증화상에 대한 산정특례 적용 신청은 부칙 제1호의 개정규정에도 불구하고 2019년 2월 28일까지 종전 서식을 이용한다.

신ㆍ구조문대비표

현        행

개   정   안

제17조의2(중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여)

제17조의2(중증질환자, 희귀질환자, 중증난치질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여)

① ～ ④ (생 략)

① ～ ④ (현행과 같음)

⑤ 제1항, 제3항 및 제4항에 따른 중증질환, 희귀난치성질환 또는 결핵질환을 가진 자(이하 “본인일부부담금 산정특례대상자”라 한다)는 의료급여기관에서 확인한 별지 제20호서식의 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 하며, 희귀난치성 질환을 가진 자 중 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2에 따라 승인된 의료급여기관에서 확인한 의료급여 산정특례 등록(지원) 신청서를 보장기관에 제출하여야 하며, 그 기준은「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조제5항을 따른다. 다만, 제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 의료급여기관에 제출할 수 있다.

⑤-----------------------------, 희귀질환, 중증난치질환 ----------------------------------------------------------------------별지 제20호서식의 의료급여(암) 산정특례 등록 신청서, 별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서 및 별지 제20-2호 의료급여(결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서----------------------------, 희귀질환을 가진 자 중 극희귀질환자, 상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자 ---------------------------별지 제20-1호 의료급여(희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서-------------제7조제6항, 제9항 및 제10항----------.--, ------------------------------------.

<신  설>

⑥ 보장기관은 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있으며, 자료 제공을 요청받은 사람은 성실히 이에 응하여야 한다.

⑥ 산정특례 적용시작일은 진단확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.

1. 입원기간 중 등록신청을 하는 경우에는 입원초일부터 적용한다.

2. 상세불명 희귀질환의 경우「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」제7조의2 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 자료를 근거로 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회에서 상세불명 희귀질환임을 판정한 날로부터 적용한다.

⑦----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

1. -----------------------------------------------.

2. 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환군의 희귀질환자의 산정특례의 경우 -----------------------------------질병관리본부 희귀질환 전문위원회에서 상세불명희귀질환 및 기타염색체이상질환----------.

⑦ 제6항에도 불구하고 등록 암환자가 산정특례 적용기간 중 다른 암종이 추가로 발생(전이암 제외)하여 산정특례를 신청한 경우 추가 발생 암의 확진일부터 적용한다.

⑧ 제7항----------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

⑧ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다.

1. 희귀난치성질환을 가진 자는 등록일로부터 5년(단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년)

2. 중증질환을 가진 자는 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표3] “중증질환자 산정특례대상”의 적용기간

3. 결핵질환을 가진 자는「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표5]의 적용기간

⑨ ------------------------------------------------------------.

1. 희귀질환 및 중증난치질환을 가진 자-------------------------------

2. ---------------------------------------------------------------------------------------

3. ------------------------------------------------------------

⑨ 제4항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)가 제6항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다. 이 때 재등록 신청 절차는 제4항을 준용한다.

1. 별지 서식에 따라 등록한 암환자가 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우로서 암조직의 제거ㆍ소멸을 목적으로 수술, 방사선ㆍ호르몬 등의 항암치료 중인 경우이거나, 항암제를 계속 투여 중인 경우

2. 별지 서식에 따라 등록한 희귀난치성질환자가 특례기간 종료시점에 등록된 희귀난치성질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우

3. 별지 서식에 따라 등록한 상세불명 희귀질환자가 특례기간 종료시점에 질병관리본부 희귀질환 관련 위원회로부터 임상 경과 검토 결과 재등록 대상자로 판정받은 경우

⑩ 제5항----------------------------------------------------------------------------------------------------------------제9항--------------------------------------------------------------------------------------------제5항------.

1.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. -------------------희귀질환자 및 중증난치질환자--------희귀질환 및 중증난치질환------------------------------------------------

3. -------------------상세불명희귀질환자 및 기타염색체이상질환자-----질병관리본부 희귀질환 전문위원회--------------------------------------------

⑩ 제4항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.

⑪ 제5항----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------중증난치질환자-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------중증난치질환자---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

⑪ (생 략)

⑫ (현행과 같음)

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환) 규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환”은 다음 각 호와 같다. 다만, 별표 2에서 정한 희귀난치성 질환과 중복되는 질환은 제외한다.(괄호안은 한국표준질병사인분류에 의한 상병분류기호를 말한다).

제22조(질환별로 급여일수를 각각 산정하는 질환)-----------------------------------------------------------------------------------. --, 별표 2에서 정한 희귀질환 및 중증난치질환------------------------------------------------------------.

1. ～ 13. (생 략)

1. ～ 13. (현행과 같음)

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서․명세서서식 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

1. 공통사항

(1) ～ (6). (생 략)

(1) ～ (6). (현행과 같음)

(7) [특정기호] 의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～12까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영[별표 1] 제2호다목 및 기준 제23조의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 13∼15까지의 특정기호를 기재하며, 제17조의6에 해당하는 고위험 임신부 진료의 경우 일련번호 16의 특정기호를 기재하고,  영 [별표 1] 제2호다목에 해당하는 제왕절개분만 입원진료의 경우 일련번호 17의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목에 해당하는 임신부 외래진료의 경우 일련번호 18의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호차목에 해당하는 조산아 및 저체중 출생아 외래진료의 경우 일련번호 19의 특정기호를 기재하고, 영〔별표1〕제2호 타목1)의 보건복지부 장관이 고시하는 정신질환에 대한 외래진료의 경우 일련번호 20의 특정기호를 기재하고, 보건복지부장관이 고시하는 뇌사자(공여자)장기이식에 대한 진료의 경우 일련번호 21의 특정기호를 기재하고, 영 [별표1] 제2호 하목에 해당하는 치매질환 진료를 받은 경우에는 일련번호 22～23의 특정기호를 기재하고, 영 [별표1] 제2호 거목에 해당하는 6세 이상 15세 이하 아동에 대한 입원진료의 경우에는 일련번호 24의 특정기호를 기재하고, 보건복지부 장관이 정하는 난임진료를 하는 경우 일련번호 25의 특정기호를 기재하며, 영[별표1]제1호아목 및 제2호러목에 해당하는 확진검사의 경우에는 일련번호 26의 특정기호를 기재한다. 또한 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 제17조의2제4항에 해당하는 결핵질환자의 경우 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표5]의 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하며, 제17조의7에 해당하는 경우 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.

(7) [특정기호] ----------------------------------------------------------------------------------------,  중증난치질환자 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------, 희귀질환자 및 중증난치질환자가 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상” 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
5	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료(2017.9.30.이전진료)	F004
	6세 미만 아동의 입원진료(2017.10.1.이후진료)	F019
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161
21	장기 등 기증자의 장기등 적출에 대한 급여비용	F017
22	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4 구분8의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V800
23	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4 구분9의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V810
24	6세이상 15세이하 아동의 입원진료	F020
25	보건복지부 장관이 정하는 난임진료	F021
26	보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사	F022

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
5	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료(2017.9.30.이전진료)	F004
	6세 미만 아동의 입원진료(2017.10.1.이후진료)	F019
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161
21	장기 등 기증자의 장기등 적출에 대한 급여비용	F017
22	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분6의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V800
23	본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 별표4의2 구분7의 치매질환의 입원진료 및 외래진료	V810
24	6세이상 15세이하 아동의 입원진료	F020
25	보건복지부 장관이 정하는 난임진료	F021
26	보건복지부 장관이 정하여 고시하는 확진검사	F022

(8)〔본인부담구분〕영 별표 제1호다목 및 규칙 제19조의4에 따라 의료급여기금에서 급여비용의 전부 또는 일부를 부담하는 경우 일련번호 1～17까지, 22～23 또는 25～26까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목 및 차목의 경우 일련번호 27～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하고, 규칙 제8조의3에 따라 2종수급권자 중 선택의료급여기관을 이용하는 경우에는 일련번호 18～23 또는 25～28까지의 본인부담구분 코드를 기재하며, 선택의료급여기관 적용 대상자 중 의료급여수가기준 제15조제1항제5호에 따라 시설내 처방료가 발생한 경우 일련번호 24의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영〔별표1〕제2호 타목2)의 1)(F20-29)외의 정신질환 관련 진료를 받은 경우에는 일련번호 29의 본인부담구분 코드를 기재하고, 영 별표1 제2호 하목의 치매질환으로 진료받은 경우에는 일련번호 30의 본인부담코드를 기재하고, 원외처방전을 발행하는 경우 처방전의 ｢조제시 참고사항｣란에 해당 본인부담구분 코드를 반드시 기재하여야 한다.

(8)〔본인부담구분〕------------------------------------------------------------------------------------------------- 1～19까지, 24～25 또는 27～28---------------------------------------------------------------------- 29～30--------------------------------------------------------------------------------------------------------- 20～25 또는 27～30----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 26----------------------------------------------------------------------------------------------------31----------------------------------------------------------------------------------- 32------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	(구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30이전 적용 수급권자)	M005
6	<삭 제>	<삭제>
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
13	응급․분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
15	등록 희귀난치성질환자 1종	M015
16	등록 중증질환자 1종	M016
17	등록 결핵질환자 1종	M017
18	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
19	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
20	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
21	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
22	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
23	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
24	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
25	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
26	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	B009
27	임신부 2종	B010
28	등록 조산아 및 저체중 출생아 2종	B011
29	정신질환자가 조현병(F20∼F29)외 정신질환으로 관련 진료를 받은 당일 외래 진료	B012
30	⌜본인일부부담금 산정특례에 관한 기준⌟ 별표4 구분8과 구분9에 해당하는 치매질환으로 진료를 받은 당일 입원진료 및 외래진료	B013

구분	대 상	본인부담 구분 코드
1	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 1종	M001
2	선택의료급여기관 자발적 참여자 1종	M002
3	18세 미만인자 1종	M003
4	임산부 1종	M004
5	(구)등록 희귀난치성질환자 1종(2013.09.30이전 등록 수급권자)	M005
6	<삭 제>	<삭제>
7	20세 이하인 자로 중․고등학교 재학 중인 자 1종	M007
8	가정간호대상자 1종	M008
9	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 1종	M009
10	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 1종	M010
11	행려환자 1종	M011
12	노숙인진료시설을 이용하는 노숙인 1종	M012
13	응급․분만으로 노숙인진료시설 이외의 의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M013
14	노숙인진료시설에서 의뢰되어 제3차의료급여기관을 이용하는 노숙인 1종	M014
15	등록 희귀난치성질환자 1종 (2013.10.01.~2018.12.31.등록 수급권자)	M015
16	등록 중증질환자 1종	M016
17	등록 결핵질환자 1종	M017
18	등록 희귀질환자 1종	M018
19	등록 중증난치질환자 1종	M019
20	선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) 2종	B001
21	선택의료급여기관 자발적 참여자 2종	B002
22	응급환자인 선택의료급여기관 이용자 2종	B003
23	장애인보장구 지급받는 선택의료급여기관 이용자 2종	B004
24	선택의료급여기관에서 의뢰된 자(1․2종)	B005
25	선택의료급여기관에서 의뢰되어 재의뢰된 자(1․2종)	B006
26	선택의료급여기관 적용대상자이면서 사회복지시설에서 선택의료급여기관이 아닌 기관의 촉탁의에게 진료 받은 자 중 원외처방전을 발행 받은 자 또는 원내 직접 조제․투약 받은 자(1․2종)	B007
27	제3선택의료급여기관(한의원) 또는 제4선택의료급여기관(치과의원)에서 진료받은 자(1․2종)	B008
28	선택의료급여기관 적용자로서 ｢선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용절차 등에 관한 규정｣에 따른 경과규정 적용자 등 의료급여의뢰서를 제출한 것으로 갈음하는 자(1․2종)	B009
29	임신부 2종	B010
30	등록 조산아 및 저체중 출생아 2종	B011
31	정신질환자가 조현병(F20∼F29)외 정신질환으로 관련 진료를 받은 당일 외래 진료	B012
32	⌜본인일부부담금 산정특례에 관한 기준⌟ 별표4의2 구분6과 구분7에 해당하는 치매질환으로 진료를 받은 당일 입원진료 및 외래진료	B013

(9) ～ (12). (생 략)

(9) ～ (12). (현행과 같음)

(13) [등록번호] 의료급여수가기준 제17조의2제5항에 따른 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자를 제외한 중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자를 진료한 경우 및 제17조의3제2항과 제5항에 따라 틀니 및 치과임플란트에 대한 의료급여를 시행한 경우(틀니의 유상 유지관리 기간은 제외)에는 등록번호를 기재한다.

(13) [등록번호] ----------------------------------------------------------------------------------, 희귀질환자, 중증난치질환자 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

[별지1]

[별표 2]

의료급여 희귀질환자 및 중증난치질환자 산정특례 대상

구 분	대 상
1	만성신부전증의 경우
	가. 혈액투석을 실시하는 사람
	나. 복막투석을 실시하는 사람
2	혈우병(D68.4)
3	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
	라. 신장이식을 받은 사람
	마. 폐이식을 받은 사람
	바. 소장이식을 받은 사람
4	아래 상병의 경우
	건강보험의 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」 [별표4] “희귀질환자 산정특례 대상”의 구분 1., 구분2. 및 [별표4의2] “중증난치질환자 산정특례대상”의 구분5.의 상병
5	제17조의2제5항에 따라 등록된 극희귀질환자
6	구분 4에 해당되지 않는 희귀질환으로 제17조의2제5항에 따라 등록된 상세불명희귀질환자
7	제17조의2제5항에 따라 등록된 기타염색체이상질환자

[별지2]  [별지 제20호 서식]

의료급여 (암) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다. ※ 해당란에 ☑표기 (앞 면)
산정특례등록번호	*보장기관기재사항		접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규암 □ 재등록암 □ 중복암
② 진료과목		③ 구분 □ 입원 □ 외래		④ 진단확진일*입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명 (□ 원발 □ 전이)		⑥ 상병코드		⑦ 특정기호 V193
⑧ 최종확진방법 ※중복체크가능
□ 1. 조직학적 검사 □ 2. 세포학적 검사 □ 3. 영상검사 □ MRI □ CT (소견 : ) □ Sono □ 기타 ( ) □ 4. □ 특수 생화학적 검사 □ 면역학적 검사 □ 혈액학적 검사 □ 5. 조직검사 없는 진단적 수술 □ 6. 기타( )
⑨ 조직학적 𐄁 세포학적 검사 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 등록기준 미충족한 경우에만 작성* * 상병별 등록기준을 미충족한 경우에는 전문의가 환자상태 및 진료소견을 구체적으로 기재 후 신청서를 발행하여야 함
⑨-1 조직학적 𐄁 세포학적 검사 미실시 사유 ※중복체크가능 □ 1. 전신상태가 ECOG performance status 3 이상인 경우 □ 2. 출혈 위험성이 큰 경우 □ 3. 검사를 위한 전신마취 및 수술을 견딜 수 없는 경우 □ 4. 감염 위험성이 높은 경우 □ 5. 기타( ) ⑨-2 환자상태 및 진료소견(확진의견을 포함하여 구체적으로 기재)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명(기호) : ( ) (직 인) 담당의사(면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 진료받은 사람과의 관계 ( )
시장‧군수‧구청장 귀하

(뒷 면)

개인정보 수집 및 제공 안내

1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담)

2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)

3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호, 이메일주소, 주소, 신청인 성명, 진료받은 사람과의 관계, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 조직학적·세포학적 검사 미실시 사유, 환자상태 및 진료소견을 수집·이용할 수 있습니다.

- 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다.

- 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천 취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규암, 재등록암, 중복암 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.

② : 진료과목을 기재합니다.

③ : 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시합니다.

④ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 해당 상병의 등록기준을 확인하여 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 필수인 상병에서 조직학적 𐄁 세포학적 검사 불가하여 암 산정특례 등록기준을 미충족한 경우에만 작성합니다. 이 경우에는 전문의가 의료급여 (암) 산정특례 등록신청서를 작성 및 발행해야 합니다.

⑨-1 : 조직학적 𐄁 세포학적 검사가 불가한 사유를 한 가지 이상  "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨-2 : 확진 의견을 포함하여 진료내역에 대한 의학적 소견을 구체적으로 기재합니다.

[별지3]  [별지 제20-1호 서식]

의료급여 (희귀, 중증난치) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.	(앞 면)
□ 희귀질환 □ 중증난치질환 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항	접수일자	*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명	② 세대주 성명
③ 성명	④ 주민(외국인)등록번호
⑤ 휴대전화번호	⑥ 자택전화번호
⑦ 이메일주소	⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 신청구분 □ 신규등록 □ 재등록
② 진료과목	③ 구분 □ 입원 □ 외래	④ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
⑤ 상병명	⑥ 상병코드	⑦ 특정기호
⑧ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( )
□ 2. 특수생화학/면역학, 도말/배양검사 등
□ 3. 유전학적 검사
□ 4. 조직학적 검사
□ 5. 임상적 소견
□ 6. 기타 ( 검사 )
⑨ 질병정보 – 가족력 ※ 희귀질환(극희귀·상세불명 희귀·기타염색체 이상질환 포함) 필수
□ 없음 □ 있음 ( □ 조부 □ 조모 □ 외조부 □ 외조모 □ 부 □ 모 □ 동성형제 □ 이성형제 □ 자 □ 녀 )
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계	( )
시장‧군수‧구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 신규등록 또는 재등록 신청 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

② : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

③ : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 구분을 해당란에 "✔" 표시 합니다.

④ : 최종확진방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아 숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

⑤,⑥,⑦ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑧ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재합니다.

- (검사항목) 1~6에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑨ : 가족력 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

- 가족력이 없는 경우 ‘없음’에 표시하고, 있는 경우 ‘있음’에 표시 후 해당 사항을 체크합니다.

의료급여 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 희귀질환 및 중증난치질환의 치료에 소요되는 고액 진료비 부담 완화

2. 희귀질환 및 중증난치질환 산정특례 등록대상

- 희귀질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 희귀질환 환자

- 중증난치질환 : 보건복지부 고시「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표4의2]의 해당상병 중 산정특례 검사기준 및 필수검사항목을 충족하는 것으로 확진된 중증난치질환 환자

※ 신생아의 호흡곤란(상병코드 P22.0) 상병은 생후 24개월 이내 신청 가능, 최초 등록 후 재등록 불가

인체면역바이러스질환(상병코드 B20~B24)는 등록하지 않고 산정특례 적용

3. 해당 희귀질환 및 중증난치질환으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간 : 산정특례 적용시작일로부터 5년째 되는 날의 전날(상세불명희귀질환의 경우 적용시작일로부터 1년째 되는 날의 전날)

[별지4]  [별지 제20-2호 서식]

의료급여 (결핵, 중증화상) 산정특례 등록 신청서
※ 뒷면의 유의사항 및 작성방법을 참고하여 작성해 주시기 바랍니다.							(앞 면)
□ 결핵 □ 중증화상 ※ 해당란에 ☑표기
산정특례번호	*보장기관기재사항		접수일자			*보장기관기재사항
진료받은 사람	① 보장기관명		② 세대주 성명
	③ 성명		④ 주민(외국인)등록번호
	⑤ 휴대전화번호		⑥ 자택전화번호
	⑦ 이메일주소		⑧ 등록결과 통보방법 □ SMS □ 이메일
	⑨ 주소
【의료급여기관 확인란】
① 진료과목		② 구분 □ 입원 □ 외래			③ 진단확진일 *입원초일이 있는 경우 함께 기재
④ 상병명		⑤ 상병코드			⑥ 특정기호
⑦ 최종확진방법 ※ 중복 체크 가능
□ 1. 영상검사 □ X-ray □ CT □ Sono □ MRI □ 기타 ( ) □ 2. 도말/배양검사 □ 도말 □ 배양 □ 3. 조직학적 검사 □ 4. 임상적 소견 ( ) □ 5. 기타 ( 검사)
⑧ (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우, 해당사항 체크 ※ 중복 체크 가능
□ 없음 □ 있음 (□ 1.영상검사 □ 2.도말/배양검사 □ 3.조직학적 검사 □ 5.기타)
위의 기록한 사항이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 의료급여기관명 (기호) : ( ) (직 인) 담당의사 (면허번호/전문의 자격번호) : ( / ) (서명 또는 인) 담당의사 전문과목 :
상기와 같이 의료급여 산정특례 등록을 신청합니다. 신청일 년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
진료받은 사람과의 관계				( )
시장‧군수‧구청장 귀하
1.「의료급여법」제10조(급여비용의 부담) 2.「의료급여법 시행령」제13조(급여비용의 부담), 제21조(민감정보 및 고유식별정보의 처리) 3.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시) - 보장기관은 위 법령 등에서 정하는 소관 업무수행을 위하여 세대주 성명, 진료받은 사람 성명, 전화번호, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 이메일주소, [의료급여기관 확인란]에 기록된 신청구분, 진료과목, 진료구분, 진단확진일, 상병명, 상병코드, 특정기호, 최종확진방법, 환자상태 및 진료소견, 등록기준 미충족 사유 및 임상소견을 수집·이용할 수 있습니다. - 보장기관이 수집·이용하고 있는 개인정보는「개인정보보호법」에 따른 경우에만 제3자에게 제공됩니다. - 본인일부부담률 인하 적용을 위해 의료급여기관에 등록자료 제공 및 암환자의료비지원사업 수행시 활용됩니다.

(뒷 면)

유 의 사 항

1.「의료급여법」제23조(부당이득의 징수)

- 산정특례 등록신청서에 기재된 [의료급여기관 확인란]이 허위로 기재된 경우 위 법령 및 의료관계법령(의료법 제66조 등)에 의거, 제1항 및 제3항에 의해 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 의료급여를 받은 사람이나 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 해당 의료급여비용을 부당한 것으로 확인‧결정하여 의료급여 비용의 전부 또는 일부를 징수할 수 있습니다.

2.「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시)

- 고시 제17조의2 제6항 및 제7항에 의해 보장기관에서 산정특례 등록 자료의 확인이 필요하다고 인정되는 경우 산정특례 등록자 및 의료급여기관에 검사내역 등 자료를 제공하도록 요청할 수 있습니다.

3. 산정특례 등록신청서 발급에 대한 비용은 등록신청인 또는 보장기관에 별도로 청구할 수 없습니다.

4. 의료급여기관 확인란은 반드시 해당 상병으로 확진한 의료급여기관 및 담당의사가 작성 후 자필서명□확인하여야 합니다.

5. 산정특례는 진단확진일로부터 30일 이내 신청 시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청 시 신청일부터 적용됩니다. 다만, 고시 제17조의2제8항 각호의 경우는 그러하지 않습니다.

6. 산정특례 등록신청서의 기재사항이 사실과 상이할 경우, 산정특례 등록내역이 원천취소될 수 있습니다.

7. 등록신청은 의료급여기관 수급권자 조회 시 [산정특례 대상자 조회]와 연관되므로 본인서명이 필수로 요구됩니다.

※ 단, 진료받은 사람이 미성년인 경우 또는 중증치매□정신질환□의식불명 등으로 진료받은 사람 본인의 인지능력이 저하되거나 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 대리인의 동의가 필요하므로 신분증과 보장기관 전산 또는 가족관계서류를 확인(징구) 후 등록함

- 미성년자 : 부모(법정대리인)  - 인지능력과 의사판단이 어려워 위임이 불가한 경우 : 배우자 또는 성년인 직계존비속

8. 산정특례 등록 이후 모든 의료급여기관에서 수급권자 자격조회를 통해 수급권자의 산정특례 등록정보를 확인할 수 있습니다.

※ 결핵치료를 위하여 수급권자가 여러 의료급여기관에서 의료급여를 받는 경우에는 의료급여기관마다 산정특례 등록 신청서를 수급권자의 보장기관에 제출하여야 합니다.

※ 결핵 산정특례 등록은 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 질병관리본부에 신고여부 확인 후 승인처리 됩니다.

(결핵 산정특례 등록 신청 시, ‘결핵환자등 신고․보고서’ 제출 필수)

작 성 방 법

【진료받은 사람】

①,② : 산정특례 등록 신청자의 보장기관명과 세대주 성명을 각각 기재합니다.

③,④ : 산정특례 신청인의 성명을 한글로, 주민(외국인)등록번호를 아라비아숫자로 기재합니다.

⑤ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 휴대전화번호를 기재합니다.

⑥ : 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 자택전화번호를 기재합니다.(부재시 생략 가능)

⑦ : 등록결과 통보 등을 위해 진료받은 사람 또는 그 대리인의 연락 가능한 이메일 주소를 기재합니다.

⑧ : 등록결과를 통보 받을 방법(휴대전화번호-SMS 또는 이메일)을 선택하여 필수적으로 "✔" 표시합니다.

⑨ : 신청 시점에서의 진료받은 사람의 주소를 기재합니다.

【의료급여기관 확인란】

① : 질환의 확진을 실시한 진료과목을 기재합니다.

② : 의료급여기관 확진 시 입원 또는 외래 여부를 해당란에 "✔" 표시 합니다.

③ : 최종 진단방법에 의하여 의사가 해당질환으로 판정한 날을 아라비아숫자로 기재합니다.(입원초일이 있는 경우 함께 기재)

④,⑤,⑥ : 확진한 질환의 상병명, 상병코드, 특정기호를 기재합니다.

⑦ : 최종확진방법 작성 시, 해당 상병의 등록기준(검사기준 및 필수검사항목)을 확인하여 기재하시기 바랍니다.

- (검사항목) 1~5에 해당하는 내역을 "✔" 표시 또는 텍스트 형태로 기재합니다.

⑧ : (결핵만 해당) 타 요양기관의 검사결과로 확진한 경우에 한하여 기재하며, 해당 검사내역에 "✔" 표시 합니다.

의료급여 결핵 및 중증화상 산정특례 제도 안내

1. 제도 목적 : 결핵 및 중증화상 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담 완화

2. 결핵/중증화상 산정특례 등록대상

- 결핵 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표5]의 해당 상병(A15~A19,U84.3)으로 확진된 결핵 환자

- 중증화상 :「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」[별표3]의 체표면적 및 깊이기준을 충족하거나 특정부위의 화상 환자

3. 해당 결핵 및 중증화상으로 산정특례 등록한 사람은 등록기간 중 모든 상병 진료에 대한 급여대상 본인부담금 면제

※ 비급여, 100분의100본인부담 항목, 선별급여 등은 산정특례 적용대상에서 제외

4. 적용기간

- 결핵 : 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지

- 중증화상 : 등록일로부터 1년

※ 단, 중증화상의 경우 등록기간 종료 후 진료담당의사의 의학적 판단하에 등록기간을 6개월 연장할 수 있음