「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정안

1. 개정이유

장기이식 등 희귀난치성 질환에 대하여 본인부담을 면제하는 의료급여 산정특례 제도를 운영 중인 바, 다른 장기이식과의 형평성을 고려, 폐이식과 소장이식에 대하여도 희귀난치성 질환 산정특례 대상에 추가하는 등 수급자의 의료비 부담을 완화하려는 것임.

2. 주요내용

○ 장기 이식환자가 이식술과 직접 관련하여 제2차의료급여기관에서 외래진료 시 본인부담 완화(제17조 제6호)

○ 이미 등록한 암환자가 다른 부위에 암이 추가로 발생한 경우 기존 산정특례 적용기간 중에도 추가로 산정특례 신청이 가능토록 함(제17조의2 제7항 신설)

○ ‘의료급여 희귀난치성 질환 목록’에 ‘폐이식 및 소장이식을 받은 사람’을 추가하여 산정특례 적용 대상 확대(별표1 및 별표2)

3. 참고사항

가. 관계법령 : 의료급여법 시행령 별표 1

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음

다. 합    의 : 해당 없음

라. 기    타 : 신․구조문대비표, 별첨

보건복지부 고시 제2017 -  호

「의료급여법」제7조제2항, 같은 법 시행령 제13조제1항, 같은 법 시행규칙 제20조 및 제21조에 따른 「의료급여수가의 기준 및 일반기준」(보건복지부 고시 제2017-40호, 2017.3.13.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2017년   월  일

보건복지부장관

「의료급여수가의 기준 및 일반기준」일부개정

의료급여수가의 기준 및 일반기준 중 일부를 다음과 같이 개정한다.

제17조제6호를 다음과 같이 한다.

6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장, 폐, 소장)이식환자의 경우 이식술과 직접 관련된 외래진료

제17조의2제7항부터 제10항까지를 각각 제8항부터 제11항까지로 하고, 같은 조에 제7항을 다음과 같이 신설한다.

⑦ 제6항에도 불구하고 등록 암환자가 다른 부위에 암이 추가로 발생하여(전이암 제외) 기존 산정특례 적용기간 중에 추가로 산정특례를 신청한 경우에는 적용시작일을 추가로 발생한 암의 진단확진일로 한다.

별표 1의 제4장 1. 공통사항 (7) 및 별표 2를 각각 별지 1, 별지 2와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 발령한 날부터 시행한다. 다만, 제17조의2제7항은 발령 후 1개월이 경과한 날부터 시행한다.

별지 1

[별표 1] 의료급여비용 청구방법 및 심사청구서·명세서서식 작성요령

제4장 의료급여비용명세서 작성요령

1. 공통사항

(7)〔특정기호〕의료급여수가기준 제17조에 해당하는 만성질환자에 대하여는 아래 일련번호 1～12까지의 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자 중 인체면역결핍바이러스질환자와 영[별표1]2호다목의 규정에 의하여 본인이 부담할 비용을 면제 받는 경우에는 일련번호 13∼15까지의 특정기호를 기재하며, 제17조의6에 해당하는 고위험 임신부 진료의 경우 일련번호 16의 특정기호를 기재하고,  영 [별표 1] 제2호다목에 해당하는 제왕절개분만 입원진료의 경우 일련번호 17의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호자목에 해당하는 임신부 외래진료의 경우 일련번호 18의 특정기호를 기재하고, 영 [별표 1] 제2호차목에 해당하는 조산아 및 저체중 출생아 외래진료의 경우 일련번호 19의 특정기호를 기재하고  영〔별표1〕제2호 타목1)의 보건복지부 장관이 고시하는 정신질환에 대한 외래진료의 경우 일련번호 20의 특정기호를 기재한다. 또한 중증질환자 중 암환자, 중증화상환자에게 해당 중증질환(합병증 포함)으로 진료한 경우 및 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자에게 산정특례 적용기간 동안 진료한 경우에는 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표3] “중증질환자 산정특례대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 희귀난치성질환자가 해당 희귀난치성질환으로 진료한 경우 건강보험의 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하고, 제17조의2제4항에 해당하는 결핵질환자의 경우 ｢본인일부부담금 산정특례에 관한 기준｣ [별표5]의 특정기호를 기재하고, 가정간호 대상자는 “[별표2] 가정간호 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재하며, 제17조의7에 해당하는 경우 [별표6] “약국 요양급여비용총액의 본인부담률 산정특례 대상”에 따른 특정기호를 기재한다.

일련번호	대 상	특정기호
1	인공신장투석 받는 당일 외래진료	V001
2	계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료	V003
3	대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V117
4	혈우병치료목적으로 항응고인자･동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료	V009
5	암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료	V027
6	근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일외래진료	V012
7	신장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V005
8	간 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V013
9	췌장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V014
10	심장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V015
11	폐 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V277
12	소장 이식술 및 이와 직접 관련된 입원치료 및 외래진료	V278
13	인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병(B20-B24)으로 의료급여를 받은 당일 외래진료	V103
14	자연분만	F001
15	6세 미만 아동의 입원진료	F004
16	고위험 임신부 진료	F011
17	제왕절개 분만 입원진료	F013
18	임신부 외래진료	F015
19	조산아 및 저체중 출생아 외래진료	F016
20	정신질환자가 조현병(F20~29)으로 관련 진료를 받은 당일 외래진료	V161

별지2

[별표2] 의료급여 희귀난치성 질환 목록

구 분	대 상
1	만성신부전증의 경우
	가. 혈액투석을 실시하는 사람
	나. 복막투석을 실시하는 사람
	다. 신장이식을 받은 사람
2	혈우병(D66 ~ D68.4)
3	장기이식의 경우
	가. 간이식을 받은 사람
	나. 췌장이식을 받은 사람
	다. 심장이식을 받은 사람
	라. 폐이식을 받은 사람
	마. 소장이식을 받은 사람
4	아래 상병의 경우
	“건강보험의 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 [별표4] 희귀난치성질환자 산정특례대상의 구분5.”의 상병을 가진 사람
5	제17조의2제4항에 따라 등록된 극희귀질환자
6	구분 4에 해당되지 않는 희귀질환으로 제17조의2제4항에 따라 등록된 상세불명 희귀질환자

신ㆍ구조문대비표

현 행	개 정 안
제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제13조제1항 별표 1 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. ～ 5. (생략) 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장)이식환자가 조직이식거부반응 억제제(간이식환자의 경우에는 간염예방 치료제 포함)를 투여 받은 당일의 외래진료	제17조(만성질환자에 대한 의료급여) 의료급여법 시행령(이하 “영”이라 한다) 제13조제1항 별표 1 제2호가목에서 “보건복지부장관이 정하여 고시하는 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료”란 다음 각 호를 말한다. 1. ～ 5. (생략) 6. 장기(신장, 간장, 심장, 췌장, 폐, 소장)이식환자의 경우 이식술과 직접 관련된 외래진료
제17조의2(중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① ～ ⑥ (생략)	제17조의2(중증질환자, 희귀난치성질환자 또는 결핵질환자에 대한 의료급여) ① ～ ⑥ (현행과 같음)
⑥ 산정특례 적용시작일은 진단확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. ～ 2. (생략)	⑥ 산정특례 적용시작일은 진단확진일로부터 30일 이내 신청시 확진일로부터 소급하여 적용하고, 30일 이후에 신청시 신청일로부터 적용한다. 다만, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다. 1. ～ 2. (현행과 같음)
⑦ <신 설>	⑦ 제6항에도 불구하고 등록 암환자가 다른 부위에 암이 추가로 발생하여(전이암 제외) 기존 산정특례 적용기간 중에 추가로 산정특례 신청한 경우에는 적용시작일을 추가로 발생한 암의 진단확진일로 한다.
⑦ 본인일부부담금 산정특례대상자의 산정특례 적용기간은 다음 각 호와 같다. 1. ～ 3. (생략)	⑧ ----------------------------------------------------------. 1. ～ 3. (현행과 같음)
⑧ 제4항에 따라 본인일부부담금 산정특례대상자로 등록한 자(제1항에 따른 중증질환을 가진 자 중 뇌혈관질환자, 심장질환자, 중증외상환자는 제외)가 제6항의 산정특례 적용 종료 시점에 다음 각 호에 해당하는 경우, 재등록을 신청할 수 있다. 이 때 재등록 신청 절차는 제4항을 준용한다. 1. ～ 3. (생략)	⑨ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------. 1. ～ 3. (현행과 같음)
⑨ 제4항에 따라 인체면역결핍바이러스질환자로 등록한 자는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제한다. 다만, 인체면역결핍바이러스질환자 본인이 희망하는 경우 희귀난치성질환자 신청을 하지 아니할 수 있고 반대로 기신청·등록자가 등록취소를 요청할 수 있으며 등록취소후에도 재신청할 수 있다. 이와 관련하여 희귀난치성질환자로 신청·등록하지 않은 인체면역결핍바이러스질환자가 해당 상병으로 진료 받을 때에는 적용기한을 두지 않고 본인일부부담금을 면제하나, 그 외 상병으로 진료 받을 때에는 본인일부부담금이 발생할 수 있다.	⑩ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.
⑩ ｢국민건강보험법｣ 제5조에 따른 건강보험가입자 또는 피부양자에서 의료급여 수급권자로 자격이 변동된 자에 대하여는 본인일부부담금 산정특례 기간을 연계하여 적용한다.	⑪ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.