<붙임 1>

공 적 조 서

(1) 성 명	(한자) (원명)
(2) 생년월일		(3) 군번 (군인의 경우)
(4)등록기준지 (국적)
(5) 주 소
(6)직 업	(7) 소 속
(8) 직 위	(9) 등급(직급, 계급)	(10) 근무기간
(11) 공적요지(50자내외)	(12) 공적분야 코드
(13) 추천훈격	서울특별시장	(14) 추천순위
조 사 자
(15) 소 속		(15) 직 위
(17) 직 급		(18) 성 명	(인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 (인)

주요학력 및 경력
(19) 년 월 일	(20) 이 력		(21) 년 월 일		(22) 이 력
과거 포상기록(훈장․포장․표창별로 기록)
(23) 년 월 일		(24) 내 용		(25) 년 월 일		(26) 내 용
(27) 공 적 사 항
* 공적사항란이 부족할 경우 별지를 사용하십시오

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

<붙임 2>

공 적 요 약 서

일련번호	소속	직급 (직위)	성명(한자) 생년월일	성별	재직기간	추천 훈격	공 적 개 요

※ 1인당 1매씩 개인별로 작성

<붙임 3>

표창대상자 결격사유 확인서

* 본인에게 1차적으로 확인받고 나서, 추천부서에서 확인 작성

○ 표창명 : 음식으로 소통하기 유공자 표창

① 소속	직위 (직급)	성명 (단체명)	추천 훈격	추천제한 조회결과
				② 이중표창 등	③ 범죄경력		④ 산업재해		⑤ 공정거래	⑥ 징계 (연도⋅종류, 사면⋅말소)	⑦ 물의야기 (일시⋅내용)
《예시》
○○회사	사장	ㅇㅇㅇ		무	벌금150 (06.6.30)		중대재해 (06-216호)		고발 1 과징금 1	-	언론보도 (06.7.1)
○○회사	부장	ㅇㅇㅇ		무	무		-		-	-	무

상기 자료는 표창 대상자에 대해 위와 같은 사항을 관련기관에 조회하여 작성하였으며, 결격사유가 없는 자에 한하여 표창 대상자로 추천하였음을 확인합니다.

2015.   .   .

작성자   담당자               (직급)         (성명)         (서명)

확인자   부서장              (직급)        (성명)         (서명)

작성시 참고사항

① 표창장에 표기될 근무처, 소속기관명, 주민등록 주소(읍‧면‧동 이상) 또는 단체명 표기

※ 기업체의 경우 등록된 법인명칭 기록, 주식회사‧(주)의 표기를 명확히 함

② 시민표창 관리시스템에서 조회(주민등록 중복확인) 및 수공기간 2년 이상 확인

③ 범죄경력을 조회하여 그 결과를 기재(국무총리 표창이상)

※ 조회기관 : 경찰청 수사국 과학수사센터 ☎ 02-3150-1960~61 (전국 경찰관서에서도 조회 가능)

➡ 시장 및 장관급 상당 표창의 경우도 현지조사 및 본인 확인 등을 통해 추천제한 사유 확인 및 확인서에 해당유무 반드시 표기

④ 산업안전보건법에 따른 명단공표 내용(산재다발, 중대재해, 산재 미보고, 증대산업발생사고) 및 노동부 공고번호 등을 기재

※ 한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원 재해통계분석팀 ☎ 032-510-0500 (정부포상만 해당)

※ 정부포상을 제외한 표창은 고용노동부 홈페이지에서 확인(알림마당- 알려드립니다-공고-산재예방관리 불량사업장 명단)

⑤ 불공정행위에 따른 처분여부를 조회하여 그 결과를 기재

※ 공정거래위원회 심판총괄담당관실 ☎ 044-200-4010

-> 공정거래위원회 홈페이지에서 확인가능

(검색창 ‘심결법위반사실조회’ 선택  - 검색창에서 (주)글자 제외한 회사명 입력 - 조회)

⑥ 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

⑦ 감사원ㆍ검ㆍ경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 정부포상 및 표창 대상자에 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

※ 위 ②~⑦ 작성시 조회･확인 대상이 아닐 경우 “-”로 표기

조회･확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

[ 시장표창 추천제한 사유 ]

1) 이중표창의 금지 : 동일 공적으로 이중표창 금지(표창조례 제6조)

2) 추천일 기준 2년 이내에 시장 및 장관급 이상의 표창을 받은 자

3) 추천일 현재 수공기간 2년 미만인 자(사회적으로 이슈가 될 만한 특별한 공적은 제외)

4) 형사처벌 등을 받은 자

가) 기소되어 형사재판에 계류 중인 자

나) 금고이상의 형을 받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

다) 금고이상의 형의 집행유예를 받은 경우 그 집행유예의 기간이 완료된 날로부터 3년을 경과하지 아니한 자

라) 금고이상의 형의 선고유예를 받은 경우에는 그 기간 중에 있는 자

마) 포상추천일 전 2년 이내에 벌금형 처벌을 받은 자로서 1회 벌금액이 200만원 이상이거나 2회 이상의 벌금형 처분을 받은 자

5) 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표 된 사업장과 그 임원 등

가) 최근 2년간 산업안전보건법 제9조의2, 동법 시행령 제8조의4 및 동법 시행규칙 제3조의3의 규정에 의하여 그 명단이 공표된 사업장 및 그 임원에 대해서는 포상 추천을 제한함

나) ‘임원’ 이라 함은 이사, 감사, 공장장, 현장소장 등 사업장 경영에 책임 있는 자를 말함

※ 당해사업장의 등기임원(사외이사 제외)과 미등기임원이라도 직제상 당해 사업장을 관장하고 있을 경우에는 추천제한 『사업상 등기부 등본, 금융감독원 전자공시시스템을 통해 조회』

※ 감사(위원)는 등기 유무를 불문하고 추천대상에서 제외함

※ 현장 경영책임자는 공장장, 현장소장 등 명칭불문하고 추천 제외

다) 다만, 상기 가)의 경우에도 사업장 또는 그 임원 등이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 고용노동부가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

6) 공정거래관련법 위반 법인 및 그 임원

가) 최근 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

※ 과징금과 고발을 동시에 받은 경우(동일사건번호)는 1회로 처리

나) 최근 1년 이내 3회 이상 시정명령 처분을 받은 법인(단체포함) 및 그 대표자와 책임 있는 임원은 추천을 제한함

다) 다만, 상기 가), 나)의 경우에도 법인 또는 그 임원이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관한 상당한 주의와 감독을 게을리 하지 아니한 경우로 공정거래위원회가 인정하는 때에는 추천할 수 있음

7) 기타 사회적으로 물의 일으키거나 지탄을 받는 자

<붙임 4>

공적내용 사실조사 확인서

1. 시민표창대상자 인적사항

성 명 (단 체 명)	생년월일 (단체등록 번호 등)	주 소	비 고

2. 공적내용

※ 공적내용 개조식으로 간략하게 기재

3. 확인내용

※ 공적내용에 대한 확인결과(관계자 등 주변여론)

※ 시장표창 제한 사항 확인 여부도 함께 기재

위 사실과 같음을 확인함.

2015.    .    .

조사자          직위             성명              (인)

확인자          직위             성명              (인)

※ 조사자는 담당, 확인자는 부서장

<붙임 5>

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
시 홈페이지 정보이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
이메일을 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (이메일주소 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
문자메시지를 통한 서울시 정보수령 동의여부	□ 동의 (핸드폰번호 : ) □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2015년 ____월 ____일

	성 명		(서명)