【별첨 1】

서울시청	공공근로사업 참여 신청서(서울시 양식)

접수번호												(신청일자 : 2013. . .)
성 명							남, 여					주민등록번호					-
주 소												연락전화번호
주요이력사항	전공
	자격증	1. 2.
	혼인	①기혼 ②미혼				세대주			①해당 ②해당없음							세대원수 (세대주, 동거인제외)				인
	취업관련			①실직 ②미취업					실업기간				년 월			전직업
	교정시력			좌 ( ), 우 ( )										색 맹				유, 무
기타 사항	주거형태			자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	세대원소득			월 만원				재산상황						부동산 백만원, 동산 백만원
희망 사업											경력사항기 재
취업희망분야	①사무직 ②마케팅·유통 ③영업직 ④IT ⑤생산직 ⑥서비스 ⑦전문·특수 ⑧미디어 ⑨기타( )
2년 내 공공근로(시청, 자치구)사업 참여여부														참여기관(서울시, 자치구): 참여기간:
건강보험료 정보제공 동 의 서			관계							성명					주민등록번호						서 명
			본인												-
			배우자(정기소득 유무 확인)
			부양자 ※ 직장보험 피부양자인 경우는 반드시 기재												-
연금·재산 정보제공 동 의 서			관계							성명					주민등록번호						서 명
			직장보험 가입자는 반드시 기재		본인										-
					배우자										-

○ 본 신청서는 공공근로 사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용코자 하오니 상세히 기재하여 주시기 바랍니다.

○ 공공근로 사업 참여자격 여부를 심사하기 위한 소득, 재산, 연금, 건강보험료 등 관련 자료 조회를 위한 “개인정보보호법”의 규정에 따른 개인정보의 제공·활용에 동의합니다.

2014 년    월    일      신청인  성명 :           (날인/서명)

【별첨 2】

[공공근로사업 신청을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보   보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 공공근로사업 참여자 선정 심사, 근로계약 체결, 중앙정부·지방자치단체의 정책자료 활용(사업관련 각종 설문조사 포함)

□ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 주거상태, 경력, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의 일로부터 12개월

동의함 □   동의안함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

□ 공공근로사업 참여 신청과 관련하여 국민건강보험공단, 연금관련공단(국민연금, 공무원연금, 사립학교 교직원연금, 국방부 군인연금, 국가보훈처 보훈연금), 한국지역정보개발원, 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 :  서울시, 안전행정부

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험 및 연금가입 여부, 소유재산, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 공공근로사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : 국민건강보험(가입여부, 보험료 부과액, 수급자 인원, 지역 및 직장가입 구분) 현황, 연금(가입여부, 지급액) 현황, 소유재산(주택, 건축물, 토지) 과세표준액, 주민등록 및 가족관계등록, 재정지원일자리사업 참여여부

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

□ 귀하는 상기 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 공공근로사업 참여자 선정이 부득이하게 제한 될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

동의함 □   동의안함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

공공근로사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별   정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안함 □

2014.    .    .

관계	성명	주민번호	주소	서명
신청인
가족
부양자 ※직장보험 피부양자인 경우는 반드시 기재