별표1		유․도선사업자 자율점검표

사 업 장 명	위 치 (시·군·구 까지만 명시)	유․도선			비고 (등록관청)
		합계	유선	도선
					○○시군
사업장 자율점검자 (사업자 대표) : (서명 또는 인)

□ 점검 개요

❍ 점검일시 :

❍ 점검방법 :

❍ 점검내용

-

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□ 점검 결과

❍

❍

□ 자체 보완 조치사항

❍

❍

□ 민관합동 점검 희망여부 : 【○, ×로 표기】

※ 2페이지 내외로 작성하되, 필요시 붙임자료로 첨부

별표2		수상레저사업자 자율점검표

사 업 장 명	위 치 (시·군·구 까지만 명시)	수상레저기구			비고 (등록관청)
		합계	동력	무동력
					○○시군
사업장 자율점검자 (사업자 대표) : (서명 또는 인)

□ 점검 개요

❍ 점검일시 :

❍ 점검방법 :

❍ 점검내용

-

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□ 점검 결과

❍

❍

□ 자체 보완 조치사항

❍

❍

□ 민관합동 점검 희망여부 : 【○, ×로 표기】

※ 2페이지 내외로 작성하되, 필요시 붙임자료로 첨부