(별지 제3호 서식)

유가보조금 지급 신청서(갑)

(버스․택시 보조금 청구용)

신청자	상호(성명)
	사업자번호 (주민등록번호)						연 락 처 (필히기재)				전화) 핸드폰)
	주 소
거래내역	운행기간
	업종(차종)				차량대수					대
	유 류 사용량	유 종			주유․충전량					결제 방법
		경 유			ℓ
		BD20유			ℓ
		L P G			ℓ
유가보조금	유류세연동	업종(차종)		지급단가				총 주유․충전량				보조금액
				원/ℓ				ℓ				원
	유가연동	월 별	지역		경유가격			총 충전량				보조금액
		월			원/ℓ			ℓ				원
		월			원/ℓ			ℓ				원
		월			원/ℓ			ℓ				원
		소 계			원/ℓ			ℓ				원
	합 계	원
송금처	금융기관					계좌번호
	예 금 주

위와 같이 여객자동차운수사업에 대한 유가보조금을 신청하오니 지급하여 주시기 바랍니다.

첨부 :  1. 회사별 월별 유류사용량 및 유가보조금 총괄표 1부

2. 유류구매 거래내역 명세서 1부

3. 거래내역 증빙자료 1부

4. 예금통장 사본 1부

년     월      일

신청인 :                      (인)

<첨부 1> 회사별 월별 유류사용량 및 유가보조금 총괄표

1. 회사별 월별 유류사용량, 유가보조금 등 총괄표

회사명	월별	인가 대수	운행 대수	총사용량(ℓ)		유류세연동보조금
						지급단가 (원/ℓ)	금액 ①
				1주		380.09
				2주
				3주
				4주
				5주
				계
계

2. 회사별 월별 유류사용량 산출내역

(단위: ℓ)

회사명	월별	유류 총구입량			당월말 재고량②	사업용버스의 타용도 사용량③	보조금 신청월 유류사용량 ①-〔②+③〕	주행거리 (km)	운행 횟수
		전월말 재고량	당월 구입량	계 ①
계

※ 3개월간의 유류사용량에 따른 세금계산서(신용카드 매출전표) 등의 분할 발행이 어려운 경우 유류사용량을 명확하게 하기 위한 유류 사용내역 제출

※ 산출내역 작성시 근거가 된 경유 사용내역, 주유일보 등은 자료제출 요구시 이에 즉시 응할 수 있도록 봉인하여 업체에 항시 비치하고, 근거자료가 없다거나 허위로 작성한 경우에는 관련법에 따라 처벌은 물론 유류보조금 전액을 환수할 것임을 주지하여 주시기 바랍니다.

<첨부 2>

유류구매 거래내역 명세서(을)

일 시	주유소명 (지역)	차종	차량번호	유 종	주유․충전량 (ℓ)	주유.충전 금액(원)	증 빙 자 료		비 고
							적 요	번호