서울특별시립동부노인전문요양센터 위탁운영 신청서

법인명		소 재 지
		전화번호
설립허가일자		대표자		주 소
				성 명
사업자등록번호 (고유번호)
				생년월일			전화번호
법인의 설립목적
재산현황 (모집공고일 기준)	총 계		목적사업용 기본재산			수익사업용 기본재산		보 통 재 산
	총 계: 부동산: 동 산:		총 계: 부동산: 동 산:			총 계: 부동산: 동 산:		총 계: 부동산: 동 산:
특이사항
※ 특이사항은 최근 3년 이내에 사업 추진실적 또는 유사사업 수행실적이 있을 경우 그 내용을 간략 기재(200자) “서울특별시립동부노인전문요양센터” 위탁운영 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청인 법 인 명: (인) *법인 인감 날인 대표이사: (인) *대표이사 인감 날인 서 울 특 별 시 장 귀하
붙임서류 1. 법인 정관(목적사업에 해당 사회복지시설 운영이 포함되어 있어야 함) 1부 2. 법인 등기부등본 1부 3. 법인인감증명서 1부 (법인인감증명서 제출을 원칙으로 하되, 사용인감계로 보완 가능) 4. 수탁 신청을 의결한 최고의사결정기구 회의 자료 (사회복지법인, 재단법인) 이사회 소집통보서 및 이사회 회의록 사본 (사단법인, 사회적협동조합) 총회 소집통보서 및 총회 회의록 사본 5. 법인자산 현황에 관한 서류 1부 6. 수탁자선정심의위원회 심사의뢰서 1부 7. 대표이사의 인감증명서 1부

	수탁자선정심의위원회 심사의뢰서(재계약)

※ 시설유형에 따라 수정하여 사용가능

〈작성요령 안내〉

※ 작성제출 시 <작성요령 안내> 표는 삭제하되 그 외의 양식은 임의 변경 또는 삭제 금지

※ 색인은 로마자-아라비아숫자(예, Ⅱ-3) 단위마다 할 것

■ 글자체 및 크기

Ⅰ-1.: HY견고딕 16p: 색인단위

□: HY견고딕 15p

ㅇ: 한컴돋움(진하게) 14p

-: 휴먼명조 13p

■ 용지크기 및 여백

왼쪽 18mm	위쪽 12.5mm 머리말 12.5mm	오른쪽 18mm
	A4 용지 (세로방향)
	꼬리말 12.5mm 아래쪽 12.5mm

Ⅰ. 법인 현황

<작성 가이드>

ㅇ평가항목: 공신력

- 이사회 구성·운영 수준의 사회복지시설 운영 적합성

- 법인대표 및 시설장의 시설운영의지, 전문성

- 법인에 대한 지도․감독 및 시설평가 결과, 지적사항 개선노력

- 법인 사업 수행 역량 수준

Ⅰ-1. 법인 일반 현황

법인명			주사무소 주 소
대표자	성 명	생년월일	법인직원 현 황	인원
				명
법인종류	사회복지법인, 사단법인, 재단법인, 사회적협동조합 등 작성		주무관청	중앙부처, 시·도, 교육청, 자치구의 부서명까지 작성 예시)서울시 복지정책과, 보건복지부 복지정책과,00구 노인복지과
설립허가일			설립등기일
전화번호			홈페이지주소
팩스번호			대표이메일

ㅇ 법인 주사무소 관련 사진

<사진>	<사진>
법인 주사무소 전경 사진	법인 사무국 내부 사진

□ 법인 현황

ㅇ 비전:

ㅇ 미션:

ㅇ 법인의 조직도(기구표)

□ 법인 연혁

연 도		내 용

□ 법인 조직

ㅇ 법인 직원(상근인력):    명

부 서 명 (직위)	성 명	생년월일	근무기간	담당업무 및 역할	특별관계 여 부	구 분 (정규직/ 비정규직)

※ 작성방법: 사회보험에 가입되어 있고, 인건비의 전액을 법인회계에서 지급하는 경우만 상근인력으로 인정

※ 증빙자료: 인사발령 공문, 사회보험 가입증명서

ㅇ 임원 현황: 법인 정관상 이사 및 감사 수(이사:    명, 감사:    명)

구분	기본인적사항					임 기	특별관계 여 부
	성명	생년월일	주 소	직 위 (직 책)	자격 및 주요경력
이사
감사

※ 작성방법: 이사에는 대표이사 포함하여 작성

※ 특별관계 여부: 사회복지사업법 제18조제3항 및 제19조 참조하여 작성

※ 증빙자료: 임원 이력서(임원별 1장 이내로 작성)

ㅇ 최근 5년간 법인 이사회 개최 현황(사단법인, 사회적협동조합은 총회 개최현황)

연번	소집통지일자	개최일자	안 건	참석자	회의록 공개		비고
					공개일자	공개기간
				- 이사: - 감사:

※ 작성방법: 안건은 이사회에 상정된 안건명 모두 기재

※ 증빙자료: 이사회 소집통지서, 이사회회의록 사본(사단법인, 사회적협동조합은 총회 소집통지서, 총회회의록 사본), 홈페이지 등 공개여부 확인 가능하도록 화면 이미지 캡처

□ 법인 정관 및 운영 규정

ㅇ 법인의 정관

- 설립목적

- 목적사업 및 사업수행 유무

연번	정관 목적사업	수행유무	사업추진내역	비고
예시	장애인복지관 운영	ㅇ	00장애인복지관 운영
예시	장애인복지 조사연구사업	×

※ 작성방법: 정관에 기재된 목적사업 기재하고, 실제 사업을 수행하는 경우 수행유무에 ㅇ, 수행하지 않는 경우 × 표시, 사업추진내역에는 구체적인 사업명 기재

ㅇ 운영규정

연번	구분	규정명	제·개정일자	이사회 의결	비고

※ 작성방법: 법인과 시설을 포함하여 작성, 구분(법인, 시설), 이사회 의결(이사회 의결 일자 기재, 이사회 의결을 받지 않은 경우에는 ×표시)

※ 증빙자료첨부: 법인 정관, 법인 및 시설 운영규정, 운영규정을 의결한 이사회회의록 사본

Ⅰ-2. 법인 및 해당시설에 대한 지도·감독 및 평가

□ 법인이 해당시설에 대해 지도․감독을 실시한 내역(위탁기간 동안)

구분	일자	점검자		점검내용	조치내역	비고
		직위	성명

※ 작성방법: 법인이 해당시설에 실시한 지도․감독 내역을 작성할 것, 구분(회계감사, 정기점검, 수시점검)으로 기재, 수시점검인 경우 비고에 점검사유 기재(예, 비위 등에 대한 내부고발, 언론보도 등), 조치내역은 지도․감독 결과 법인의 조치내역을 기재하되 조치결과까지 명시

※ 증빙자료: 감사보고서 등 공문 첨부

□ 행정기관이 법인 및 해당시설 지도감독에 대한 내역

일자	실시기관명	대상	지적사항	조치내역	비 고

※ 작성방법: 공공기관에서 실시한 감사 및 지도․감독의 지적사항에 대한 조치 내역 기재, 대상(법인, 시설로 구분하여 기재)

※ 증빙자료: 공공기관에서 시설에 발송한 처분요구서 및 시설의 조치계획 등 공문

□ 위탁기간 중 해당 사회복지시설 평가 결과

연번	시설명	소재지 자치구명	평가연도	평가기관	평가결과	개선요구 사항	비고
			예시)	서울형평가	총지표수 25개 충실이상 20개 보통 3개 미흡 2개
			예시)	보건복지부 평가	A

※ 작성방법: 보건복지부 평가인 경우 최종결과(A~F)를 평가결과에 기재, 서울형평가인 경우 총 평가지표 수, ‘충실이상’을 받은 지표 수, ‘보통, 미흡’을 받은 지표 수 기재. 건강보험공단 평가인 경우 평가결과 평가기관에서 부여하는 평가결과 기재

※ 증빙자료: 평가결과서, 시설 개선을 위한 조치계획 등 첨부

Ⅰ-3. 법인 및 해당시설의 조직 역량 강화

□ 법인 임직원 및 해당시설 종사자 역량강화 추진실적(위탁기간 동안)

연도	건명(교육명)	주제(내용)	참석대상	주최	참석자수

※ 작성방법: 회계교육을 포함한 교육, 워크숍, 국외연수 등 추진실적을 작성

※ 증빙자료: 계획서, 참석요청 공문 등 첨부

□ 법인 또는 해당시설의 사회복지 관련 수상실적(위탁기간 동안)

구분(법인, 시설)	수상일시	훈 격	수상내용	비 고

※ 작성방법: 단체표창(법인 명의 또는 산하시설 명의)만 작성, 장관급(서울특별시장 포함)이상만 작성

※ 증빙자료: 상장, 훈․포장 사본 등 첨부

□ 법인 및 해당시설의 사회복지관련 공모사업 수행 실적(위탁기간 동안)

(단위: 천원)

연번	신청기관 (법인명,시설명)	지원기간	공모사업명	사업내용	지원기관	지원금액	비고

※ 증빙자료 첨부: 지원기관에서 발송한 지원확정 공문 사본

Ⅰ-4. 서울시‘사회복지시설 운영법인 인증사업’참여 여부

참여여부	참여연도	인증번호	비 고

※ 위탁신청서 제출 후 철회하는 경우는 작성하지 말 것

Ⅱ. 법인의 재정부담 실적 및 향후 지원 계획

<작성 가이드>

ㅇ 평가항목: 재정능력

- 법인의 전입금 약정액 이행 수준

- 법인의 재정부담계획 및 재정의 안정성

- 법인 및 시설의 회계투명성

Ⅱ-1. 위탁기간 동안 법인의 전입금 약정액 이행 수준

(단위: 천원)

년도	협약서 약정액 (위탁조건)	실제 부담액	이행률 (%)	용 도 (집행내역)	비 고

※ 증빙자료: 결산서 등 자부담 및 집행확인 가능한 근거서류 첨부

Ⅱ-2. 향후 위탁기간동안 법인의 자부담 계획

ㅇ 연도별 자부담 예정액

(단위: 천원)

연도 구분 (재원)	계	년도	년도	년도	년도	년도
계

※ 산하시설 공모사업비 및 사회프로그램 수입 제외, 법인이 순수하게 시설에 부담할 금액 기재

※ 법인의 자부담 계획은 향후 위탁체로 선정 시 우리 시와의 협약내용에 포함됨

※ 증빙자료: 이사회회의록 사본(위탁신청 참여 의결 및 재정부담 의결 부분) 첨부

ㅇ 법인의 재원 조달 계획

Ⅱ-3. 법인 및 해당시설의 재무회계규칙 이행내역(위탁기간 동안)

①-1 예·결산, 후원금 공개내역(사회복지법인 작성)

	① 구분	② 일자	③ 내 용	④ 증빙자료	비고
법인
시설

① 구분: 예산서, 결산서, 후원금

② 일자: 자치구 제출(자치구에 제출한 공문에 표시된 생산일자), 홈페이지 공개(홈페이지 게시 일자) 기재

③ 내용: ‘자치구 제출’, ‘홈페이지 공개’로 기재

④ 증빙자료: 자치구에 제출한 공문 사본, 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

①-2 최근 5년간 내역(법인 작성)

구 분		년도	년도	년도	년도	년도
예산서	제출
	공개
결산서	제출
	공개
후원금	공개

※ 작성은 기한(기간)준수, 지연제출, 지연공개, 공개기간 미준수, 미제출, 미공개 중에서 작성함

※ 사회복지법인 및 사회복지시설 재무회계 규칙

- 예산서: 매 회계연도 개시 5일전까지 자치구 제출

- 결산서: 이사회 의결 후 다음연도 3월 31일까지 자치구 제출

- 예·결산서 홈페이지 공개: 자치구에 예·결산서를 제출한 날로부터 20일 이내에 20일 이상 공개

- 후원금 수입 및 사용결과보고서 공개: 자치구에 결산서를 제출한 날로부터 20일 이내에 3개월 이상 공개

①-3 최근 5년간 내역(시설 작성)

구 분		년도	년도	년도	년도	년도
예산서	제출
	공개
결산서	제출
	공개
후원금	공개

※ 작성은 기한(기간)준수, 지연제출, 지연공개, 공개기간 미준수, 미제출, 미공개 중에서 작성함

②-1 최근 5년간 결산보고서 이행내역(사회적협동조합 작성)

회계연도	① 결산일	② 공시일자	③ 총회일자	④ 증빙자료	비고
	2018.12.31	2019.2.28	2019.2.10	캡처 이미지

※ 협동조합기본법 제49조의2(경영공시)

- 결산보고서 공시하여야 함

- 시기: 매 회계연도 결산일로부터 3개월 이내

- 절차: 결산(결산보고서 작성) ⇒ 총회승인 ⇒ 공시

- 증빙자료: 홈페이지 해당 페이지를 캡처한 이미지 파일 등으로 기재 후 증빙자료 별도 첨부

- 협동조합의 경우 결산보고서의 공시, 시기준수, 절차준수로 평가를 진행

②-2 최근 5년간 이행 준수여부(사회적협동조합 작성)

구 분		년도	년도	년도	년도	년도
결산보고서	공시
	미공시
절차	준수
	미준수
공개시기	준수
	미준수

※ 작성은 각 항목의 준수여부를 작성함

③-1 최근 5년간 이행내역(사단법인 작성)

회계연도	① 구분	② 제출여부	③ 일자	④ 증빙자료	비고
	예산서	ㅇ, ×
	결산서
	예산서
	결산서
	예산서
	결산서

※ 보건복지부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙 제7조

- 법인은 매 사업연도가 끝난 후 2개월 이내에 아래의 서류를 주무관청에 제출하여야 함

․다음 사업연도의 사업계획 및 수입․지출예산서 1부

․해당 사업연도의 사업실적 및 수입․지출결산서 1부

- 증빙자료: 제출한 공문 사본, 제출자료 사본 등

※ 여성가족부 소관 비영리법인의 설립 및 감독에 관한 규칙도 관련 조항 동일함

③-2 최근 5년간 이행 준수여부(사단법인 작성)

구 분		년도	년도	년도	년도	년도
예산서	제출
	미제출
결산서	제출
	미제출
제출시기	준수
	미준수

※ 작성은 각 항목의 준수여부를 작성함

Ⅲ. 시설운영현황

<작성 가이드>

ㅇ 평가항목: 사업능력

- 전회 수탁운영 기간 동안의 조직 운영 성과

- 전회 수탁운영 기간 동안의 사업 성과

- 이용자관리

Ⅲ-1. 일반현황

□ 시설 현황

ㅇ 시 설 명:               (☎          )

ㅇ 소 재 지:

ㅇ 위탁기간:

ㅇ 조직도

ㅇ 연  혁

ㅇ 시설 층별 현황 및 부속시설

층 별	프로그램실명	규모(㎡)	사 용 용 도	비 고
계

□ 시설장 현황(위탁기간 동안)

성명	생년월일	자격증 및 취득일	사회복지 경력	기타경력 (상훈포함)	임 기

※ 증빙자료: 시설장 이력서(경력증명서 및 자격증 사본) 첨부

□ 시설장의 시정 및 지역사회 기여도(위탁기간 동안)

활동기간	활동내용	주관기관	비고

※ 작성방법: 서울시 및 자치구 등 공공기관에서 주관하는 시정활동 실적을 작성(예, 법인인증제 인증심사위원, 사회복지시설 평가 현장평가위원, 데이케어 인증 심사위원 등)

Ⅲ-2. 인력 및 운영현황

□ 인력현황

ㅇ 정원 현황(재계약 내부검토일 현재)

구분	계	시설장 (○급)	사무국장 (○급)	3급	4급	5급	관리직	기능직	기타
계

※ 장애인 종사자 인원:   명

ㅇ 정원 외 인력(재계약 내부검토일 현재)

구분	계	시설장 (○급)	사무국장 (○급)	3급	4급	5급	관리직	기능직	기타
계

※ 장애인 종사자 인원:   명

ㅇ 직원현황(재계약 내부검토일 현재 현원으로 작성)

연번	직급	성 명	입사일	담당업무	소유 자격증	비고

※ 비고에 정원내/정원외 여부 표시

ㅇ 위탁기간동안 직원 이직현황(정원만 작성)

구 분	직 위	성 명	퇴사일	퇴사 사유	비고

ㅇ 비정규직 정규직 전환현황(위탁기간 동안)

전환일	전환인원	총 비정규직 수	인건비 원천	비고
합 계

※ 작성방법: 전환일 기준으로 작성하되 여러 차례에 걸쳐 이루어진 경우

ㅇ 시설 종사자 처우개선 실적

위수탁 협약 시 제출했던 종사자 처우개선 계획 대비 금전적·비금전적 처우개선 성과를 작성하되 A4용지 1페이지 분량 내로 작성

ㅇ 직원 교육 실적(위탁기간 동안)

(단위: 회/명, 천원)

연도	교육실적	교육예산	교육내용
			직무	교양	워크숍 등	기타
	회/명

※ 첨부: 연도별, 교육실적 1부

□ 시설운영위원회 현황(위탁기간 동안)

ㅇ 위원 명단

연 번	성 명	소 속	주 요 경 력	비 고

ㅇ 시설운영위원회 실시현황(위탁시작연도~현재)

Ⅲ-3. 수탁운영 기간 동안 사업 성과

□ 역점 추진사업 달성도

수탁신청 시 역점 추진사업계획	위탁기간 동안 이행 성과	비 고

□ 연구 및 조사 사업 실적(위탁기간 동안)

번 호	연구 및 발간일	내 용	비 고

※ 공식적으로 발간등록된 자료(ISBN)에 한하여 작성

□ 특화사업(위탁기간 동안)

특화사업명	내 용	비 고

※ 작성방법: 대표적인 사업 5개까지 작성, 수상 경력이 있는 경우 비고란에 작성

□ 지역사회 협력활동(위탁기간 동안)

ㅇ 네트워크구축 현황

연번	기관명	연계내용	관리 부서	교류 및 협력 내용	기간	비고

※ 작성방법: 대표적인 사업 5개까지 작성, 계획서 등 증빙서류 첨부

ㅇ 지역사회자원개발 현황 (위탁시작연도~현재)

- 자원봉사자

(단위: 명)

연도 구분	계	년도	년도	년도	년도	년도
총 등록인원
신규등록인원
연간 활동 인원

※ 작성방법: 지역사회자원개발 및 관리 계획 등을 확인할 수 있는 증빙서류 첨부, 자원봉사자 관리대장 등 첨부

- 후원자

(단위: 명, 원)

연도 구분	계	년도	년도	년도	년도	년도
신규등록인원
후원금액

※ 후원자 관리 대장 등 증빙서류 첨부

- 홍보실적

연도	홍 보 매 체	매 체 명	내 용	비 고

※ 작성방법: 방송, 신문 등 언론매체 홍보실적만 작성

□ 연도별 사업실적(위탁기간 동안)

연도	사업분류	단위사업	계 획		실 적		달성비율
			횟수	연인원	횟수	연인원

Ⅲ-4. 이용자 현황

ㅇ 이용자 현황(위탁기간 동안)

(단위: 명)

등록인원(명)						1일 평균이용인원
계	년	년	년	년	년	방문 실인원	온라인 실인원

ㅇ 거주지별 이용자 현황

(단위: 명)

거주지별				이용방법
계	소재지 구	타 지역	비서울	계	내방	온라인

ㅇ 프로그램별 이용자 현황(1일 평균)

ㅇ 이용자 관리수준

(계획수립, 이용자 모집 홍보, 사례관리, 고충처리 등)

(A4용지 1페이지 이내로 작성)

※ 증빙서류: 계획서, 사례회의 관리 기록지 등

Ⅳ. 복지시설 향후 운영 계획

<작성 가이드>

ㅇ 평가항목: 사업능력

- 복지시설 운영계획

ㅇ 사업계획서는 구체적으로 10매 이내로 작성하되, 실현 가능성이 높은 사업 작성

Ⅳ-1. 시설 운영 계획

Ⅳ-2. 시설의 지역사회 내에서의 공신력 제고방안

Ⅳ-3. 유관기관과의 협력관계 구축방안

Ⅳ-4. 지역의 당면문제 및 이용자의 욕구 대응 위한 방안

Ⅳ-5. 5개년 중점 추진사항

Ⅳ-6. 종사자들의 전문성 강화 및 인력관리 방안

Ⅳ-7. 시설 및 장비 관리 계획

ㅇ 노후 시설물 보강 및 쾌적한 환경 조성 추진 계획

Ⅳ-8. 안전관리 성과 및 계획

ㅇ 안전 인력 및 예산 확보, 안전관리규정(지침)과 매뉴얼 구비(별도 제출),

재해대응체계 구축, 안전관리 교육·훈련 실적 및 계획

※ 재계약이므로 수탁운영 기간 동안의 성과(실적)와 향후 계획 작성