위기가정 집중지원 신청서 접수번호 :
대상 가구	성 명			주민등록번호
	성 별	□ 남 □ 여		연 락 처			휴대폰:( ) / 집 :( )
	나 이	만 세		e-mail
	자녀	명		주 소
	추천경로			□ 본인 □ 자치구 □ 동주민센터 □ 복지관 □ 민간단체 □ 기타( )
가족 유형	가구유형 (중복체크가능)			□ 수급자가구 □ 차상위가구 □ 일반저소득가구 □ 조손가구 □ 한부모가구 □ 장애가구 □ 미혼모가구 □ 기타( )
	가족 사항	성 명		관 계		생년월일				직업(학년/반)		비상연락처
생활 환경	추천대상 가구 소득 및 재산			가구소득 (각 평균)		근로소득			원		합계
						정부보조			원		원
						기타소득			원
				가구 재산현황		일반재산			원		원
						금융자산			원
						부채(대출 등)			원		원
	건강보험납입			월 ( )원
	거주형태			□ 자가 □ 전세: 만원 □ 월세: 보증금 만원, 월세 만원 □ 영구임대 □ 무료임대 □ 친척집거주 □ 시설거주 ( ) □ 기타( )
	방 개수				주거환경 특징
	생계(소득)활동
	자활의지			□ 10점 척도( 점) 1점(거의 없음)∼5점(자활의지 있음)~10점(매우 강함)
신청유형	∙ 위기가정 : 주소득자의 □ 사망 □ 실직 □ 질병 □ 상해 □ 기타사유( ) ∙ 재난가정 : □ 화재 □ 수해 □ 기타( ) ∙ 가정해체 : □ 가정폭력 □ 이혼 □ 기타( ) ∙ 시설출소 : □ 보육원 □ 미혼모시설 □ 모자원 □ 기타( ) ∙ 기 타 :
가정방문 허용여부	□ 예 □ 아니오 (이유: )
필요욕구 (현물)	□ 식품류
	□ 생활용품
	□ 기타
상담자 의 견	-지원의 필요성 및 타당성 등을 기술
정보공개 동의여부	상기인은 서비스를 제공받는 기간 동안에 후원자와의 교류 및 사례추천 등을 위한 개인정보(성명, 거주지 등 기본적인 인적사항 및 근황)의 활용에 대해서 동의합니다. 성명 : (인)
	□ 동의		□ TV □ 라디오 □ 신문(지면) □ 인터넷(온라인) □ 기타 ( ) □ 사진 ( 전면, 후면, 모자이크, 무관)
	□ 거부
신청기관 동 의	위 이용자에 대한 지원을 진행함에 있어 본 기관이 지원물품의 직접 수령을 요청할 경우 적극 협조할 것을 동의합니다. 소속 : 성명 : (인)
년 월 일 신청기관 연락처 담 당 자 (인) 연락처

(붙임 1)

(붙임 2)

위기가정 집중지원 사례관리서식 접수번호 :
성 명			성 별	□ 남 □ 여			주민번호
연락처	집 : 휴대폰 :						이메일
주 소	(우편번호)
상담유형	□ 방문 □ 내방 □ 전화 □ 온라인				상담자			관계(소속)
상 담 일	□ 년 월 일				회 차	□ 회
상 담 현 황
지원에 대한 대상자의 만족도		10 - 9 - 8 - 7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1
생활상담	취업여부	□ 무직 □ 구직중 □ 취업( 1년 이하, 1년초과∼2년이하, 2년초과∼3년이하, 3년이상)
	고용유형	□ 정규직(직장 : ) □ 기간제 □ 계약직 □ 공공근로 □ 일용직 □ 기타( )
	자녀현황	□ 학생(초,중,고,대) □ 무직 □ 구직중 □ 취업
필요욕구 (현물)	□ 식 품 류
	□ 생활용품
	□ 기 타
지난상담 비교 변동사항	□ 변동내용 ( ) □ 해당없음
상담자 의견
년 월 일 상담자 (인) 연락처 제출자 (인) 연락처