■ 소득세법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.2.28>	(1 쪽)
①신고구분	[■]원천징수이행상황신고서 [ ]원천징수세액환급신청서	②귀속연월	2013년12월
매월	반기	수정	연말	소득처분	환급신청
③지급연월	2013년12월
원천징수 의무자	법인명(상호)	서울시의회사무처	대표자(성명)	권혁소	일괄납부 여부	여, 부
사업자단위과세 여부	여, 부
사업자(주민) 등록번호	104-83-00493	사업장 소재지	서울시 중구 세종대로 125 의정담당관	전화번호	3702-1255
전자우편주소	@
❶ 원천징수 명세 및 납부세액 (단위 : 원)
소득자 소득구분	코드	원천징수명세	⑨ 당월 조정 환급세액	납부세액
소득지급 (과세 미달, 일부 비과세 포함)	징수세액	⑩ 소득세 등 (가산세 포함)	⑪ 농어촌 특별세
④인원	⑤총지급액	⑥소득세등	⑦농어촌 특별세	⑧가산세
개 인 ⁀ 거주자· 비거주자 ⌣	근로소득	간이세액	A01	14	33,332,380	368,640
중도퇴사	A02
일용근로	A03
연말정산	A04
가감계	A10
퇴직소득	A20
사업소득	매월징수	A25
연말정산	A26
가감계	A30
기타소득	A40
연금소득	매월징수	A45
연말정산	A46
가감계	A47
이자소득	A50
배당소득	A60
저축해지 추징세액 등	A69
비거주자 양도소득	A70
법인	내·외국법인원천	A80
수정신고(세액)	A90
총합계	A99	14	33,332,380	368,640
❷ 환급세액 조정 (단위 : 원)
전월 미환급 세액의 계산	당월 발생 환급세액	조정대상 환급세액 (⑭+++)	당월조정 환급세액계	차월이월 환급세액 (-)	환급 신청액
⑫전월 미환급세액	⑬기환급 신청세액	⑭차감잔액 (⑫-⑬)	⑮일반환급	신탁재산 (금융 회사 등)	그밖의 환급세액
금융 회사 등	합병 등
원천징수의무자는 「소득세법 시행령」 제185조제1항에 따라 위의 내용을 제출하며, 위 내용을 충분히 검토하였고 원천징수의무자가 알고 있는 사실 그대로를 정확하게 적었음을 확인합니다.	신고서 부표 등 작성 여부 ※ 해당란에 "○" 표시를 합니다.
부표(4～5쪽)	환급(7쪽～9쪽)	승계명세(10쪽)
2014년 2월 일
세무대리인
성명
신고인	시의회사무처장 권 혁 소 (서명 또는 인)
사업자등록번호
세무대리인은 조세전문자격자로서 위 신고서를 성실하고 공정하게 작성하였음을 확인합니다.	전화번호
국세환급금 계좌신고 ※ 환급금액 2천만원 미만인 경우에만 적습니다.
세무대리인	(서명 또는 인)	예입처
예금종류
세 무 서 장	귀하
계좌번호
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)