원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서

원천징수 동의(신규, 변경, 철회)서는 원천징수 동의 항목별(예 : 상조회비, 동호회비 등)로 1매씩 작성

공무원	소 속	양천소방서		직 급	지방소방교
	성 명	홍길동		생년월일	80.01.01
원천징수동의사항	구분 신규 신청, 변경, 철회로 구분하여 작성	동의사항 구체적으로 기재 (예 : OO상조회비)	금액(단위:원)		기간 기간을 미기재할 경우에는 1년간 동의한 것으로 보며, 필요시 1년 이내의 기간 기재 가능	동의사유 등 원천징수 동의(또는 변경, 철회)사유를 반드시 기재
	신규	기여금	사유발생시 매월 변동되는 금액으로 징수		1년 (2014년)	업무편의 및 사업취지 공감
	신규	식대
	신규	주택전세자금이자
	신규	대여학자금상환금
	신규	천원미만공제 (UN참전용사 후손 장학사업)	천원미만 잔액공제
본인은 ｢지방공무원 보수규정｣ 제18조의2제1항제5호의 규정에 따라 상기 내역이 매월 본인의 보수에서 원천징수되는 것을 동의(또는 변경, 철회)합니다. 2014년 01월 일 신청인 성명 홍길동 ( 인 ) ※ (인)은 자필 서명으로 한다.
양천소방서 지출원 귀하

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