〔서식 제1호〕

공동생활가정 운영기관 신청서

운영기관	기 관 명			고유번호증 번호 (사업자등록번호)
	대 표 자			생년월일
	전 화			팩 스
	전 자 우 편			설립 연․월․일
	주 소
신청내용	시 행 사	SH / LH	희망주택 신청하고자 하는 주택 주소
	입주자 유형 입주유형은 장애인, 노숙인 등을 기재 대상자는 실제 입주하는 분의 성함 기재 및 대상자
위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 신청 기관 대표 : (인) 서 울 특 별 시 장 귀하
첨 부 : 1. 운영기관 현황(서식 제1-1호) 2. 사업계획서(서식 제1-2호) 3. 자체운영규정(자유 서식)

[서식 제1-1호]

운영기관 현황

1. 기관개요

1) 설립목적

2) 연    혁

3) 주요사업내용

2. 조직 및 직원체계

1) 조직구성

2) 직원현황

3. 최근 3년간 입주대상자의 보호·지원을 위한 운영실적

기 간	사 업 명	사업 내용	실 적	비 고
20 . 1~ 12.	예시)자립지원사업	직업훈련 재활을 통환 자립지원	ㅇㅇ명 훈련 ㅇㅇ명 구직완료
20 . 1~ 12.
20 . 1~ 12.

4. 최근 3년간 국가 또는 지방자치단체로부터 운영비 지원 실적

입주대상자의 보호 및 지원하는 금액은 제외

기 간	교부 기관	운영비 내용	운 영 비	비 고
20 . 1~ 12.	예시)종로구청	인건비 등	ㅇㅇ백만원
20 . 1~ 12.
20 . 1~ 12.

[서식 제1-2호]

사 업 계 획 서

1. 사업목적

2. 사업개요(요약)

3. 운영계획

1) 조직구성

2) 참여직원 및 업무분장(시설종사자 근무인원)

연 번	담 당 자	이 름	업 무 내 용	대 직
1	예시)총괄책임자	□□□	사업계획서 및 자체운영규정 관리 지도점검에 필요한 사항 보고 주택 및 입주자 관리
2	예시)사회복지사	○○○
3	예시)업무 보조	△△△

3) 자활프로그램

4. 세부 사업계획

연 번	세부사업명	목 표	사업내용	기대효과
1
2
…

5. 입주자 선정기준 및 임대료

1) 입주자 선정기준

2) 임대료

※ 입주자의 임대료는 무료를 원칙으로 하나 최소한의 운영경비를 위하여 임대료 또는 관리비를 받고자 할 경우에는 그 금액 및 대상자, 사유 등을 명시하고 서울시 복지부서의 승인 필요

운영기관(법인)을 실제 지도·감독하고 있는 기관을 말함

6. 공동생활가정 운영 소요예산 및 자부담 비율

1) 소요예산

2) 자부담 비율