욕창 예방 프로토콜              환아명 :          일자 :

일반적 위험 요인 : 체온 (고 위험 : 38도 이상 4시간 이상 지속)
<욕창 위험 요인 유무 기록하고 해당하는 항목의 중재 활동 수행> ※ 세부 위험 요인 항목 중 한 개라도 있으면 ‘유’로 기록				<욕창 위험 요인 별 예방 간호 중재안>
부동	① 진정제 및 근 이완제 투약 ② 활동 부족(연령별 발달 단계보다 저하된 활동성)	유	무	① 체위변경 q2hr, 뼈가 돌출되어 있는 부위 겔, 공기, 물, 폼 등 쿠션, 패드 적용 ② 발 뒷꿈치 표면에 닿지 않도록 자세 유지,
인지장애	① 신경 손상( 뇌손상으로 인한 감각 인지 장애)	유	무	① 뇌손상으로 인한 감각 손실 부위 사정 따뜻한 물주머니 또는 핫백 사용 금지
조직 관류 및 산소화	① 헤모글로빈 <10 ② 산소포화도 < 92% (환자감시장치 적용대상)	유	무	① 피부 시진, 매 근무조마다 시행, 산소 포화도 관찰
마찰 응전력	① 자세 또는 미끄러짐으로 인한 응전력 ② 지속적 또는 불수의적 움직임에 의해 마찰 발생	유	무	① 상체를 들어 올릴 때 담요, 베개, 쿠션 등을 이용, 허벅지 또는 엉덩이 아래에 대어주어 미끄러지는 것 방지 ② 지속적 또는 불수의적 움직임에 의해 마찰 발생이 심하게 일어나는 부위 예방적 드레싱 적용(하이드로콜로이드, 실리콘 재질 폼 제품) ③ 체위 변경시 환자 끌지 않기, 체위 변경 용 시트 이용
습기	① 변, 뇨 실금 ② 발한, 상처 삼출물	유	무	① 오염 발견시 즉시 세정→ 건조→보습→피부 보호제 적용, 체위 변경 할 때 기저귀 확인 ① 젖은 린넨 즉시 교환, 상처 삼출물 육안으로 확인 될 때 즉시 교환
영양	① 혈청 알부민 3.5 이하 ② 저체중(10 퍼센타일 이하)	유	무	① 영양사 의뢰 ② 알부민 정상 범위 유지 조치
의료기구	① 산소포화도 센서, 심전도 전극 부착 부위 ② 산소공급 장치	유	무	① 매 근무조마다 산소 포화도 센서, 심전도 전극 부착 부위 및 환자 확인용 팔찌 부위 피 부 상태 확인, 산소 포화도 센서 24시간 마다 위치 옮김
피부 상태	① 부종, 피부 병변(두드러기, 발진, 점상출혈, 농포 등)	유	무	① 매 근무조마다 피부 시진 욕창 호발 부위 확인 ② 목욕 시행 시 피부 PH 유지 세정제 사용, 보습데 사용(비누, 뜨거운 물 사용 금지) ③ 마찰 및 압력 주의 ④ 피부 병변 발견시 전문가 의뢰

※ 위험 요인 사정 매 근무 조 마다 실시.  ※ 금기 사항 : 링 모양 쿠션 금지, 특수 침대 적용 해도 체위 변경 2시간 마다 실시, 혈역학적 불안정시 체위 변경 금지