[별지 4호서식]

제 호													처 리 기 간
옥외광고물등 표시연장 허가신청(신고)서													7일(신고 : 3일)
광 고 주		① 성 명		서울특별시 소방재난본부장				② 주민등록번호		102-83-01180
		③ 업 소 명		서울특별시 소방재난본부				④ 전 화 번 호		02) 3706-1341
		⑤ 주 소		서울시 중구 퇴계로26길 52				⑥ 허가(신고)번호
⑦ 광 고 물 등 의 종 류				가로형		⑧ 수 량		1	⑨ 규 격					23*2.1
⑩ 표시위치 또는 장소				서울특별시 중구 퇴계로 26길 52(예장동) (서울특별시 소방재난본부 건물 전면 상부)
⑪ 광 고 내 용				소방마크, 서울특별시소방재난본부
⑫ 광 고 물 등 관 리 자				우 성 삼 □	⑬ 주소		상 동				⑭ 전화 번호				02)3706-1341
표 시 기 간	⑮ 당 초			2011년 06월 04일 ～ 2014년 06월 03일
	연 장			2014년 06월 04일 ～ 2017년 06월 03일
기 타
「옥외광고물등 관리법시행령」 제10조 제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 2014년 05월 일 신 청 인 : 서울특별시소방재난본부장 (인) 서울특별시 중구청장 귀하
구비서류 - 뒷면내용												수 수 료
												시․도제증명등 수수료징수 조례참조

건 물 약 도

(큰 도로를 중심으로 상세하게 그려주십시오)

건물 및 광고물부착사진

서울시소방재난본부