[붙임 1]

옥내급수관 상태검사 및 조치결과 보고서식

1. 건축물(시설) 개요

건축물명
소 재 지
관리자 성명		연 락 처
건축물(시설) 종류		건축물 면적(㎡)

2. 급수관 일반검사

가. 기초조사

조사자	성명	조사일시
	연락처
준공연도		관 종
관경(mm)		배관길이(m)
* 문제점 조사결과

* 출수불량, 저수, 누수, 밸브작동상태 등 조사 및 탐문결과

나. 수질검사

채수장소	채수일시	검사기관명	검사기관 연락처

○ 수질검사 결과

검사항목	기 준	검사결과
탁도	1NTU 이하
수소이온농도	5.8 이상 8.5 이하
색도	5도 이하
철	0.3mg/L 이하
납	0.05mg/L 이하
구리	1mg/L 이하
아연	3mg/L 이하

3. 급수관 전문검사

검사업체	회사명		전화번호
	소재지
검사일시		스케일두께(mm)
수 압	측정결과		측정지점
유 속	측정결과		측정지점
유 량	측정결과		측정지점
내시경 관찰결과	지하저수조	급수배관	입상관	수도꼭지
외부부식 관찰결과	급수배관	온수배관	밸브류	기타

4. 급수관의 세척 등 조치결과

조치일시	조치사유 및 결과

< 작성요령 >

1. 추가사항이 있는 경우 서식을 변경하여 기재

2. 수질검사성적서, 배관도면 등 관련 입증서류 첨부