■ [별지 제1호서식] <개정 2011.2.1>

수질검사신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

20일(염지하수 방사능을 검사하는 경우는 30일)

신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명) 서울용두초등학교(교장 이정옥)	생년월일
	주소(법인은 주된 사무지소재지) 서울 동대문구 천호대로13길 43(용두동)	전화번호 02)926-0588
시료명	급수관 정체수 : 2 개소
검사목적 (용도)	법정 급수설비 정체수 수질검사
시료 채취방법	검사자 현장채취 (용기: , 시료채취량: )
검사의뢰항목	탁도, pH, 색도, 철, 구리, 아연, 납

「먹는물 수질기준 및 검사 등에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 수질검사를 신청합니다.

2016  년      6    월          일장

신청인

서울둉두초등학교장    (서명 또는 인)

동부수도사업소장

귀하

첨부서류

시료

수수료

「국립환경과학원 시험의뢰규칙」또는 검사기관이 정한 수수료

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	시료채취		‣	검사 (방사능은 전문방사능분석기관에 의뢰가능)		‣	결재		‣	수질검사 성적서 발급

신청인

국립환경과학원

유역(지방)환경청

시ㆍ도 보건환경연구원

국립환경과학원

유역(지방)환경청

시ㆍ도 보건환경연구원

국립환경과학원

유역(지방)환경청

시ㆍ도 보건환경연구원

국립환경과학원

유역(지방)환경청

시ㆍ도 보건환경연구원

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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]