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유첨 1 : 지원신청서

오티콘코리아 청각장애인 청각기기를 통한 <소리의 행복전하기> 지원사업

추천 기관	자치구/기관명
	담당부서
	담당자				연락처
	e-mail
대상자 인적사항	성 명			성별		생년월일
	연 락 처
	주 소
학 력	□ 미취학 □ 재학중 ( 학교) □ 해당사항없음
생활수준	□ 수급자 □ 차상위계층 □ 저소득
의료상황	청력		좌 ( dB), 우 ( dB)-최근3개월 검사
	장애원인/ 진단시기		□장애원인: □진단시기:
	장애정도 (구 등급)		□ 청각장애 ( 급) □ 중복장애(장애명: , 급) □ 타장애(장애명: , 급) □ 비장애
	현재 인공와우 착용여부		□ 예, 수술시기( 년도) □ 우측 □ 좌측 □ 양측				□ 아니요
	현재 보청기 착용여부		□ 예, 수술시기( 년도) □ 우측 □ 좌측 □ 양측				□ 아니요
	보청기 정부지원 여부		□ 예, 수술시기( 년도) □ 우측 □ 좌측 □ 양측				□ 아니요

가족현황	관 계	성 명		연령	직 업	동거여부	근로능력	특이사항
	본인						유 ․ 무
							유 ․ 무
							유 ․ 무
							유 ․ 무
							유 ․ 무
							유 ․ 무
경제 상황	주거		□ 자가( 만원) □ 전세( 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 영구임대(보증금 만원, 월 만원) □ 기타( )
	가구총소득		□ 세대원수 ( 명) □ 월평균근로소득 ( 원) □ 월 정부지원( 원)
	가구 재산현황		□ 부동산 원 □ 동 산 원 □ 부 채 원
	대출		□ 대출기관( ) □ 대출금액 ( 만원)
	정부지원 세부사항		□ 생계급여( 만원) □ 의료급여( 만원) □ 주거급여( 만원) □ 교육급여( 만원) □ 장애연금( 만원)

1. 지원 필요성
의료적 상황	예시)발병시기, 현재 치료현황, 향후 계획 등
가정환경	예시) 가족구성원 현황, 가족구성원 질병 및 장애현황, 동거상황 등
경제적 환경	예시)주부양자 수입원, 부채 및 채납상황, 재산현황 등
사회심리적 환경	예시)타기관 지원현황, 대외활동, 정서적 상황 등
기대효과	청각기기 지원을 통해 예상되는 긍정적인 변화 중심 서술

2. 신청사유
신청사유	작성글의 제목 기재
신청을 하게 된 이유와 보청기가 필요한 상황에 대하여 서술

지원신청자(보호자)와 지원 추천자는 서울특별시장애인복지시설협회의「오티콘코리아 청각장애인 청각기기 지원을 통한 소리의 행복전하기 지원사업-4차」를 지원받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원 신청자와 지원 추천자는 지원 신청서 상에 작성된 내용이 사실과 다름없음을  확인하고,

신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도

제기할 수 없음을 확인했습니다.

위와 같이「오티콘코리아 청각장애인 청가기기 지원을 통한 소리의 행복전하기 지원사업」

신청서를 제출합니다.

2019.     .       .

신청자 :                           (서명)

보호자 :(관계)                      (서명)

서울별시장애인복지시설협회 귀중

유첨 2 : 개인정보제공동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의

개인 정보 수집 및 이용 목적	보청기 지원 대상자 선정을 위한 심사
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 사진 등 지원신청 구비서류 상의 개인정보
개인정보 이용 및 보유기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2. 개인 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의

민감 정보의 수집 및 이용 목적	보청기 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의

개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	서울시장애인복지시설협회 및 모금배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	보청기 지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

4. 지원사례 정보 제공에 대한 동의

지원 사례의 수집 및 이용 목적	후원처 지원사업 결과보고 및 협회 장애인관련 모금사업
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □가명	인적사항	□동의 □비동의
	지원내용	□동의 □비동의	사진	□동의 □모자이크 □비동의
지원 사례활용 매체	□협회 홈페이지 □협회 페이스북 □협회 카카오페이지 □온라인모금 □모금홍보 전단지 □후원금 지원사업 통계 및 연구 자료집 발간 및 규정개선 □ 오티콘코리아의 마케팅 활용의 전체동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 또는 제한사항	귀하는 협회의 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

5. 법정 대리인 정보 (※ 정보주체 연령이 만 14세 미만인 경우 필수)

정보주체 성명	정보주체와의 관계	연락처	법정 대리인 성명	동의
				□

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자에게 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

2019 년    월         일

신청인:                    (서명)                                                                           서울특별시장애인복지시설협회장 귀하