오류! 놓지지않을거야!

▢ 주 제 명 : 오류, 놓치지 않을꺼야!

▢ 주제분류 : 업무개선

▢ 팀   원 : 이강영과장외 13명

▢ 활동배경

진단검사의학과는 환자의 혈액, 소변, 체액 등 다양한 검체를 이용하여 질병의 진단 및 예후판단과 치료에 관계되는 각종 검사를 시행하고 있으며 신속하고 정확한 검사결과의 제공을 위하여 더욱더 노력하고 있다.

그러나, 임상화학, 혈액학, 결핵검사 등 다양한 업무의 검사 매뉴얼이 존재 하지만 공직 특성상 인사교류 등으로 인하여 담당자의 변경이 잦은 현실 이다. 이는 다양한 형태의 검사오류로 이어지고 있으며 이로 인해 진단 및 치료의 지연과 치료방향의 혼선, 병원 이미지 실추 등으로 비약될 수 있기 때문에 오류감소를 위한 적극적인 노력이 필요함

▢ 문제개요

○ 문제확인 - 업무의 다양화, 신규검사 증가, 매뉴얼 방법 미적용, 업무 인수                 인계 미비 등 오류원인 상존

- 오류에 대한 공유 부족 및 음성화로 인한 교육 및 교육자료  부재

- 휴일 혈당검사 시간의 불규칙

○ 원인분석결과

- 접수오류, 추가바코드 미부착, 파트별 검체인계 지연, 입력오류 및       지연, 전산오류, 검사건수 증가, 교육의 부재, 타 부서와 관련된 오       류 등 원인이 다양함.

- 대부분의 오류는 반복적으로 발생되고 있음.

- 오류에 대한 정확한 분석 및 교육을 통해 상당수의 오류를 감소        시킬 수 있을 것으로 기대.

▢ 활동목표

○ 목표설정 : 오류감소를 통한 환자 및 의료진에 대한 신뢰도 향상

- 목표 : 연평균 오류건수 40% 감소

(분모 : 3~7월 오류합계, 분자 : 8~12월 오류합계)

- QI 결과가 반영된 새로운 업무메뉴얼 개발

- 오류 공유 및 교육 매뉴얼 개발

▢ 활동계획 및 활동내용

○ 자료수집 및 조사방법

- 기간 : 2015년도

- 대상 : 진단검사의학과 과내 및 부서간에 발생하는 오류

- 자료수집 방법 : 오류 수집 대장 기록, 오류 분석과 분류, 업개선        활동 매뉴얼

○ 활동내용

- 다양한 오류에 대한 자료 수집

- 자료분석 및 개선방안 마련

- 개선활동 모니터링

- 개선방안 적용 및 중간평가

- 최종평가

- 오류 및 업무개선 매뉴얼 제작

○ 추진일정

활 동 내 용	추 진 일 정(월)
	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
자료수집	●	●	●	●	●
분석 및 개선방안 마련				●	●
개선활동 모니터링						●	●	●	●	●
개선활동 평가					●			●		●
오류 및 업무개선 매뉴얼 제작					●					●

○ 평가계획

- 3~7월 자료수집 및 오류사항 월별 분석회의

- 자료수집 기간중 발생한 오류 건수와 개선활동 매뉴얼 적용 후  발생한        오류건수 비교(40% 감소 목표)

- 7월, 10월, 12월 총 3회에 걸친 개선활동 매뉴얼 제작 및 보완

- 오류 및 업무개선 매뉴얼 제작

▢ 활동결과(기대효과)

○ 질병의 정확한 진단 및 치료, 예후관찰에 기여

○ 중요오류 즉시 보고 및 제발방지 교육시행

○ 환자와 의료진에 대한 신뢰도 증가 및 병원의 위상제고

○ 반복되는 실수, 오류에 대한 교육효과 및 경각심 부여

○ 인사교류에 따른 업무분장에 따른 부담 및 오류 감소

관리지표

지표명

평균 오류건수 40% 감소, 오류 공유 및 교육 매뉴얼 개발

관리부서

관리부서

진료부 진단검사의학과  (팀장/간사 : 신정철/김민호)

팀    원

이강영, 채수운, 노일권, 이은경, 허순자, 서은주, 류해강, 김기신, 김은하, 오남영, 전철, 정하나

관련부서

간호부, 진료부, 원무과

필요성

(현재문제점)

▪ 업무의 다양화, 신규검사 증가, 생소한 업무매뉴얼, 업무 인수인계     미비 등의 원인으로 다양한 형태의 검사오류로 이어지고 있으며     이로인해 오진이나 치료방향의 혼선, 병원 이미지 실추 등으로      비약될수 있기 때문에 오류감소를 위한 적극적인 노력이 필요함

▪ 오류에 대한 공유부족 및 음성화로 인한 교육자료 부재

▪ 대부분의 오류는 반복적으로 발생되고 있어 감소를 위한 패턴분     석 및 효과적인 오류관리의 필요성 제기

지표선정근거

(우선순위)

▪ 접수오류, 검사미숙, 입력오류 및 지연, 전산오류, 검사건수 증가,

교육의 부재, 타부서와 관련된 오류 등 다양한 원인에 의한 오류

발생정의

▪ 대부분의 오류가 반복되는 상황이며 분석 및 교육을 통해 상당수     감소시킬수 있을것으로 기대

▪ 오류 개선활동 적용후 평균 오류건수의 40%까지 감소가 가능할

것으로 목표를 설정하였으며 목표 달성을 위하여 새로운 업무메

뉴얼 및 교육 매뉴얼의 개발이 필요함

지표정의

▪ 정의 : 평균 오류건수 40% 감소, 오류공유 및 교육 매뉴얼 개발

▪ 분자 : 개선활동 적용후 오류건수

▪ 분모 : 개선활동 적용전 오류건수

▪ 제외대상 또는 포함대상

접수오류, 검사미숙, 입력오류 및 지연, 전산오류, 검사건수 증가,     교육의 부재, 타부서와 관련된 오류 등

▪ 산출식

평균 오류건수 감소율 =	개선활동 적용후 오류건수	× 100(%)
	개선활동 적용전 오류건수

▪ 목표 : 평균 오류건수 40% 감소

지표유형	□ 구조 □ 과 정 ■ 성 과
분석방법	측정자료	개선활동 적용후 평균 오류건수 감소율
	분석빈도	월별, 분기별 : 오류건수 분석 반기별 : 개선활동 매뉴얼 제작
	분석기간	2015년 3월 ~ 12월
	보고주기	- 분기별 : 오류건수 분석 반기별 : 개선활동 매뉴얼 제작
참 고

오 류 접 수 대 장(예시Ⅰ)

연번	파트	오류 일자	오류종류	오류 세부내용	완료 일시	처리내용
					확인자
1	면역	2/27	추가검사 바코드 미접수	손ㅇㅇ(135000) 2/27일 면역검사 추가로 면역 바코드2개 부착함-검사 접수시 1개 바코드만 접수함 3/11일 추가검사 바코드1개 미접수 확인	3/11 23:00 신정철	3/11일 재 채혈하여 검사완료
2	면역	3/2	추가검사 바코드 미접수	박00(135000) 3/2일 면역검사 추가되어 바코드 2개 부착함-검사 접수시 1개 바코드만 접수함 3/11일 추가검사 바코드1개 미접수 확인	3/11 23:00 신정철	3/11일 검체 찾아서 검사완료
3	전산 LIS	3/10 16:50	항목별검사(PP4) 조회안됨	LIS 전산프로그램 작동 오류 항목별검사-생화학검사-(PP4)항목이 조회되지안는 현상(다운현상)-검사결과 입력 지연됨	3/10 17:40 신정철	LIS개발팀(3071) 전화로 오류 통보함 임시적으로 생화학 전체검사 조회후 개별 입력함. 17:40 오류조치 완료 확인
4	혈당	3/12 15:35	혈당(PP4) 자리이석- 2층 본관에서 검사	지ㅇㅇ(134000). 혈당(PP4)을 병동에서 이탈하여 검사 못하신분을 2층 진단검사 본관으로 휠체어타고 보내셔서 서 화가 나심	3/12 15:35 신정철	2층 검사실 본관에서 혈당 검사 및 입력해 드렸음.

오 류 결 과 보 고 서(예시Ⅱ)

주무관	진단검사의학팀장	진단검사의학과장	결재

관리번호	15 -	보 고 내 용
오류일시	2015. 03 - 31. 09:30		완료일시	2015. 03- 31. 10:00
오류분야	생화학(예)
오 류 명	- 생화학기기에서 바코드 리딩 못하여 검사 진행 안함
오류내용	- 생화학장비로 생화학검체 검사중 바코드 리딩을 못하였음 - 검체 : 홍길동 (ID-12345) 1명
원 인 및 조치내역	▢ 원인 - 바코드 발행시 바코드용지 불량 또는 바코드가 부착된 검체의 이송중 약간 의 흠집으로 생화학장비에서 바코드 리딩하지 못함 ▢ 조치내역 - 바코드 재발행 - 재발행 바코드 부착후 생화학장비로 의뢰된 검사 완료후 결과입력
지시사항	- 바코드 용지 불량 사전 확인 - Tube에 바코드 부착후 스크래치 없도록 이송중 용기관리에 신경써주세요 - 생화학장비의 센서에 문제가 없는지 장비관리 업체에 확인해 주세요
지시사항 처리내역	- 바코드 프린터에서 불량 발생 유무 확인함 : 이상없음 - 불량 바코드용지 확인함 : 불량 바코드용지 없음 - 생화학장비의 바코드리딩 센서 이상유무 확인 : 생화학장비 센서 이상무
팀원공람 서명

위와 같이 오류내용에 대하여 조치하고 지시사항을 처리하였음을 보고합니다.

보고자 :               인                확인자 :              인