예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시 일부개정(안)

1. 개정이유

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」개정사항(2018.9.28. 시행)을 반영하고, B형간염, 결핵, 장티푸스, 사람유두종바이러스 감염증 예방접종 실시기준을 명확하게 안내하기 위하여 [별표] 예방접종별 실시대상 및 표준접종시기 내용 등을 개정하고자 함

2. 주요내용

가. 「감염병의 예방 및 관리 법률」개정사항 반영

-  상위법령 개정에 따라 고시 내 ‘정기예방접종’ 용어를 ‘필수예방접종’으로 변경

나. 일부 예방접종의 실시대상 및 표준접종시기 변경

- (B형간염) B형간염 우선접종 권장 대상 기준을 명료화하고 일반적으로 권장되는 표준접종시기 및 B형간염 주산기감염 예방을 위한 접종차수별 접종시기 명시

- (결핵/장티푸스) 표준접종시기에 접종횟수 추가

- (사람유두종바이러스 감염증) 표준접종시기에 사용 백신 종류 명시

다. 별지 제1호서식 개인정보 수집, 처리 등 동의사항 문구 수정

3. 참고사항

가. 관계법령 : 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 제 32조, 동법 시행규칙 제26조, 제32조의3

나. 예산조치 : 별도조치 필요 없음.

다. 합    의 : 별도조치 필요 없음.

라. 기    타 : 1) 행정예고 : 20일간 예정

2) 규제심사 : 규제심사대상 없음

질병관리본부 고시  제000호

예방접종의 실시기준 및 방법 일부개정(안)

「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제32조제2항의 규정에 의하여「예방접종의 실시기준 및 방법」(질병관리본부 고시 제2017-6호, 2017. 9. 6.)일부를 다음과 같이 개정 ․발령합니다.

2018년  월  일

질병관리본부장

예방접종의 실시기준 및 방법에 관한 고시 일부개정

실시기준 및 방법에 관한 규정 일부를 다음과 같이 개정한다.

제2조제1항 중 ‘제14호’를 ‘제16호’로 하고, “인플루엔자”를 “인플루엔자, A형간염, 사람유두종바이러스 감염증”으로 한다.

제2조제2항 중 ‘제15호’를 ‘제17호’로 하고, “정기”를 “필수”로 하고, “장티푸스, 신증후군출혈열”을 “장티푸스, 신증후군출혈열, A형간염, 사람유두종바이러스 감염증”로 한다.

제3조제3항제2호 중 “정기”를 “필수”로 한다.

제4조제4항 중 “정기”를 “필수”로 한다.

별표 1의 ① 결핵을 다음과 같이 개정한다.

표준접종시기 중 “접종을 권장한다”를 “1회 접종을 권장한다”로 한다.

별표 1의 일부내용을 다음과 같이 한다(별지 참고).

② B형간염에 관한 사항 중 접종대상은 “영유아”를 “신생아 및 영아”로, “HBsAg과 anti-HBs 검사 결과가 모두 음성인 성인 중에서는 B형간염 바이러스에 노출될 위험이 높은 환경에 있는 사람이 대상이다. 특히, 다음에 해당하는 성인은 우선 접종권장 대상이 된다.”를 “과거 B형간염의 감염증거와 예방접종력이 없는 성인 중 B형간염 바이러스에 노출될 위험이 높은 환경에 있는 사람을 우선 접종권장 대상으로 한다.”로 한다. 표준접종시기의 “모체가 HBsAg 양성인 경우 : HBIG 및 B형간염 1차 접종을 생후 12시간이내 각각 다른 부위에 실시할 것을 권장한다. 모체가 HBsAg 음성인 경우 : 생후 1~2개월에 B형간염 접종을 시작할 것을 권장한다.”는 삭제하고 “생후 0, 1, 6개월에 3회 접종할 것을 권장한다. 다만, 모체의 B형간염 표면항원 결과가 양성이거나 검사결과를 알지 못하는 경우 아래와 같이 접종할 것을 권장한다. ① 모체가 B형간염 표면항원 양성인 경우: B형간염 면역글로불린 및 B형간염 백신 1차 접종을 출생 직후(12시간이내) 각각 다른 부위에 실시할 것을 권장한다. 2, 3차 접종은 생후 1, 6개월에 실시한다. ② 모체의 B형간염 표면항원 검사 결과를 알지 못하는 경우 : B형간염 백신 1차 접종을 출생 직후 (12시간 이내)에 실시하고, 모체의 검사 결과가 양성으로 밝혀지면 가능한 빠른 시기(늦어도 7일 이내)에 B형간염 면역글로불린을 백신접종과 다른 부위에 접종한다. 이 후 B형간염 2차와 3차 접종은 생후 1, 6개월에 실시한다.”는 신설한다.

⑦ 장티푸스에 관한 사항 중 표준접종시기는 “Vi polysaccharide 백신을 접종하는 경우 3년마다 접종하고 2세 미만의 영아는 권장하지 않는다.”를 “Vi polysaccharide 백신을 1회 접종하고 장티푸스에 걸릴 위험에 계속 노출되는 경우에는 3년마다 추가접종 할 것을 권장한다. 2세 미만의 영아는 권장하지 않는다.”로 한다.

⑭ 사람유두종바이러스 감염증에 관한 사항 중 표준접종시기는 “ 만 12세”를 “사람유두종바이러스 백신(2가 또는 4가)으로 만 12세”로 한다.

별지 제1호서식의 일부내용은 별지와 같이 한다.

부      칙

제1조(시행일) 이 고시는 2018년 9월 28일부터 시행한다.

현 행	개 정 안
제2조(적용대상) 예방접종 적용대상 감염병은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제24조제1항의 제1호 내지 제14호에 규정된 디프테리아, 폴리오, 백일해, 홍역, 파상풍, 결핵, B형간염, 유행성이하선염, 풍진, 수두, 일본뇌염, b형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균, 인플루엔자 2. 법 제24조제1항 제15호에 따라「정기예방접종이 필요한 감염병 지정 등」제1조에 규정된 장티푸스, 신증후군출혈열, A형간염, 사람유두종바이러스 감염증	제2조(적용대상) 예방접종 적용대상 감염병은 다음 각 호와 같다. 1. 법 제24조제1항의 제1호 내지 제16호에 규정된 디프테리아, 폴리오, 백일해, 홍역, 파상풍, 결핵, B형간염, 유행성이하선염, 풍진, 수두, 일본뇌염, b형헤모필루스인플루엔자, 폐렴구균, 인플루엔자, A형간염, 사람유두종바이러스 감염증 2. 법 제24조제1항 제17호에 따라「필수예방접종이 필요한 감염병 지정 등」제1조에 규정된 장티푸스, 신증후군출혈열
제3조(예방접종의 실시 등) ①~③ (생략) 1. (생략) 2. 보건의료기관과 의료인은 예방접종의 중요성, 접종시기, 접종으로 예방할 수 있는 감염병, 예방접종내역의 기록 및 보관의 중요성 및 정기·임시 예방접종과 기타 예방접종의 차이에 대한 교육·홍보	제3조(예방접종의 실시 등) ①~③ (현행과 같음) 1. (현행과 같음) 2. 보건의료기관과 의료인은 예방접종의 중요성, 접종시기, 접종으로 예방할 수 있는 감염병, 예방접종내역의 기록 및 보관의 중요성 및 필수·임시 예방접종과 기타 예방접종의 차이에 대한 교육·홍보
제4조(주의사항 등) ①~③ (생략) ④ 정기 및 임시예방접종을 실시한 자는 법 ---------신고한다.	제4조(주의사항 등) ①~③ (현행과 같음) ④ 필수 및 임시예방접종을 실시한 자는 법 ---------신고한다.
[별표 1] ① 결핵 ◦접종대상 ∙모든 영유아를 대상으로 한다. ◦표준접종시기 ∙생후 1개월 이내에 접종을 권장한다. ◦백신종류: BCG(피내용)	[별표 1] ① 결핵 ◦접종대상 ∙모든 영유아를 대상으로 한다. ◦표준접종시기 ∙생후 1개월 이내에 1회 접종을 권장한다. ◦백신종류: BCG(피내용)
② B형간염 ◦ 접종대상 ∙모든 영유아를 대상으로 한다. ∙HBsAg과 anti-HBs 검사 결과가 모두 음성인 성인 중에서는 B형간염 바이러스에 노출될 위험이 높은 환경에 있는 사람이 대상이다. 특히, 다음에 해당하는 성인은 우선 접종권장 대상이 된다. ① B형간염 바이러스 보유자의 가족 ② 혈액제제를 자주 수혈 받아야 되는 환자 ③ 혈액투석을 받는 환자 ④ 주사용 약물 중독자 ⑤ 의료기관 종사자 ⑥ 수용시설의 수용자 및 근무자 ⑦ 성매개질환의 노출 위험이 큰 집단 ◦ 표준접종시기 ∙모체가 HBsAg 양성인 경우 : HBIG 및 B형간염 1차 접종을 생후 12시간이내 각각 다른 부위에 실시할 것을 권장한다. ∙모체가 HBsAg 음성인 경우 : 생후 1~2개월에 B형간염 접종을 시작할 것을 권장한다.	② B형간염 ◦ 접종대상 ∙모든 신생아 및 영아를 대상으로 한다. ∙과거 B형간염의 감염증거와 예방접종력이 없는 성인 중 B형간염 바이러스에 노출될 위험이 높은 환경에 있는 사람을 우선 접종권장 대상으로 한다. ①~⑦ (현행과 같음) ◦ 표준접종시기 ∙생후 0, 1, 6개월에 3회 접종할 것을 권장한다. ∙다만, 모체의 B형간염 표면항원 결과가 양성이거나 검사결과를 알지 못하는 경우 아래와 같이 접종할 것을 권장한다. ① 모체가 B형간염 표면항원 양성인 경우: B형간염 면역글로불린 및 B형간염 백신 1차 접종을 출생 직후(12시간이내) 각각 다른 부위에 실시할 것을 권장한다. 2, 3차 접종은 생후 1, 6개월에 실시한다. ② 모체의 B형간염 표면항원 검사 결과를 알지 못하는 경우 : B형간염 백신 1차 접종을 출생 직후 (12시간 이내)에 실시하고, 모체의 검사 결과가 양성으로 밝혀지면 가능한 빠른 시기(늦어도 7일 이내)에 B형간염 면역글로불린을 백신접종과 다른 부위에 접종한다. 이 후 B형간염 2차와 3차 접종은 생후 1, 6개월에 실시한다.
③~⑥ (생략)	③~⑥ (현행과 같음)
⑦ 장티푸스 ◦접종대상 ∙다음의 대상자 중 위험요인 및 접종환경 등을 고려하여 제한적으로 접종할 것을 권장한다. ① 장티푸스 보균자와 밀접하게 접촉하는 사람(가족 등) ② 장티푸스가 유행하는 지역으로 여행하는 사람 및 체류자 ③ 장티푸스 균을 취급하는 실험실 요원 ◦표준접종시기 ∙ Vi polysaccharide 백신을 접종하는 경우 3년마다 접종하고 2세 미만의 영아는 권장하지 않는다.	⑦ 장티푸스 ◦(현행과 같음) ◦표준접종시기 ∙ Vi polysaccharide 백신을 1회 접종하고 장티푸스에 걸릴 위험에 계속 노출되는 경우에는 3년마다 추가접종 할 것을 권장한다. ∙ 2세 미만의 영아는 권장하지 않는다.
⑧~⑬ (생략)	⑧~⑬ (현행과 같음)
⑭ 사람유두종바이러스 감염증 ◦접종대상 ∙해당 연도에 만 12세 이거나 만 12세에 달하게 되는 여아를 대상으로 한다. ◦표준접종시기 ∙ 만 12세에 1차 접종 후 6개월 뒤에 2차 접종할 것을 권장한다.	⑭ 사람유두종바이러스 감염증 ◦(현행과 같음) ◦표준접종시기 ∙ 사람유두종바이러스 백신(2가 또는 4가)으로 만 12세에 1차 접종 후 6개월 간격으로 2차 접종할 것을 권장한다.

신·구조문대비표

<현 행>

[별지 1]

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg
주 소

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 동의 ☑
예방접종 예진표 작성을 위해 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다.	☐ 동의함
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 사전에 확인하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
(어린이) 정기예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화로 문자 수신하는 것을 동의합니다.	☐ 동의함
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[Form No. 1]

Screening Questionnaire for Immunization

Name		Foreign Registration Number	- (☐Male ☐Female)
Telephone	(Home) (Cell phone)		Weight	kg
Home address

Provision of Personal Information of Vaccination	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
I hereby consent to provision of my personal information including the Foreign Registration Number.	□ I agree
I hereby consent to checking my child's(my) previous vaccination record.	□ I agree
I hereby consent to receive a reminder message for the date of next schedule and confirmation of current receipt of vaccination (For children only).	□ I agree
Pre-Immunization Screening Checklist	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
Are you sick today? If yes, please describe the symptoms. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced an allergic reaction such as urticaria or rash after taking medications or food (including eggs), or receiving a vaccination?	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced any adverse event following vaccination in the past? If yes, please specify the vaccine. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever had been diagnosed with or treated for congenital anomaly, asthma, health problems of lung, heart, kidney, liver or metabolic disease (e.g. diabetes), or any blood disorder? If yes, please specify the health problem. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you experienced a seizure or a brain or other nervous system problem (e.g. Guillain-Barré syndrome)?	☐ Yes ☐ No
Do you have cancer, leukemia or any other immune system problem? If yes, please describe the disease. ( )	☐ Yes ☐ No
In the past three months, have you taken cortisone, prednisone, other steroids or anti-cancer drugs, or had radiation treatment?	☐ Yes ☐ No
In the past one, have you been given a blood or other blood product transfusion immunoglobulin?	☐ Yes ☐ No
Have you received vaccination in the past one month? If yes, please specify the vaccine. ( )	☐ Yes ☐ No
(For women) Are you pregnant or is there a chance for you to become pregnant within one month from now?	☐ Yes ☐ No
I hereby give the consent for you to receiving vaccination(s) after being informed about the result of examination of you and the potential adverse events following immunization (AEFIs). Patient or Parent/Legal Guardian: (Name) (Signature) (Relationship with patient) * National Registration Number of legal guardian (if your child has not register the birth): - Date: (yyyy) (mm) (dd)

Results of Pre-Vaccination Screening (to be completed by a physician)		Check ☑
Body temperature : ℃	I have explained about possible risks of immunization(AEFI)	☐
I have explained that the vaccine recipient should stay in the medical institution for 20~30 minutes for observation.		☐
Results of history-taking :
Based on the history and physical examination, the vaccine recipient is able to receive vaccination. Physician (Name): (Signature)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

<개정안>

[별지 1]

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
실제 생년월일		외국인 등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

[Form No. 1]

Immunization Screening Questionnaire

To ensure safe vaccinations, please read the following questions carefully and mark Patient/Parent or Legal Guardian as appropriate.

Name		Resident Registration Numbers	- (☐Male ☐Female)
Date of Birth (YYYY.MM.DD)		Foreign Registration Number	- (☐Male ☐Female)
Telephone	(Home) (Cell Phone)		Weight	kg

Release of Personal Vaccination Information	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
We collect personal information including Foreign Registration Number and Sensitive Information in accordance with the “INFECTIOUS DISEASE CONTROL AND PREVENTION ACT” Article 24, 32 and the “ENFORCEMENT DECREE OF THE INFECTIOUS DISEASE CONTROL AND PREVENTION ACT” Article 32-3. The additional personal information to be collected is as follows: □ Personal information collection·processing purpose: sending reminder messages regarding upcoming vaccination dates, confirmation messages for received vaccinations, and messages regarding the monitoring of adverse events following immunization. □ Personal information collection·processing category: personal information(including Foreign Registration Number and Sensitive Information), telephone(home, cell phone) □ Period of retention and use: 5 years
I hereby consent to the release of my child's (my) vaccination records through the Immunization Registry Information System (IRIS). * Denying consent could lead to unnecessary vaccinations or cross vaccinations.	☐ Yes ☐ No
I hereby consent to receiving reminder messages for upcoming vaccinations and confirmation of received vaccinations. * Denying consent will result in no longer receiving information on upcoming or received vaccinations.	☐ Yes ☐ No
I hereby consent to receiving messages for the monitoring of adverse events following immunization. * Denying consent will result in no longer receiving information on adverse events following immunization.	☐ Yes ☐ No
Pre-Immunization Screening Checklist	Patient/ Parent or Legal Guardian ☑
Are you feeling sick today? If yes, please describe any symptoms. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced an allergic reaction such as urticaria or rash to certain medications, foods (especially eggs), or vaccinations?	☐ Yes ☐ No
Have you ever experienced any adverse events following vaccination in the past? If yes, please specify the vaccine. ( )	☐ Yes ☐ No
Have you ever been diagnosed with or treated for congenital anomaly, asthma, lung, heart, kidney, or liver problems, metabolic diseases (e.g. diabetes), or blood disorders? If yes, please specify.( )	☐ Yes ☐ No
Have you experienced seizures or other nervous system disorders (e.g. Guillain-Barre syndrome)?	☐ Yes ☐ No
Do you have cancer, hematologic diseases, or any other immune system problem? If yes, please describe. ( )	☐ Yes ☐ No
In the past three months, have you taken cortisone, prednisone, other steroids or anti-cancer drugs, or had radiation treatment?	☐ Yes ☐ No
In the past year, have you ever received a blood transfusion or immunoglobulin?	☐ Yes ☐ No
Have you received any vaccinations within the past month? If yes, please specify. ( )	☐ Yes ☐ No
(For women) Are you pregnant or is there a chance of becoming pregnant within the next month?	☐ Yes ☐ No
I hereby confirm that I have been informed of my examination results and of the potential adverse events following immunizations (AEFIs), and hereby agree to receiving vaccination(s). Patient or Parent/Legal Guardian: (Name) (Signature) (Relationship to patient) * National Registration Number of legal guardian (if your child’s birth has not yet been registered): - Date: (yyyy) (mm) (dd)

Results of Pre-Vaccination Screening (to be completed by a physician)		Check ☑
Body temperature : ℃	I have explained about possible risks of immunization (AEFI)	☐
I have explained that the vaccine recipient should stay at the medical institution for 20~30 minutes for observation.		☐
Results of history-taking :
Based on the patient’s history and physical examination, the vaccine recipient is able to receive vaccinations. Physician (Name): (Signature)

210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)