<별지 제1호 서식>

영조물배상공제 등록신청서

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회 원 명	(재)서울문화재단

소속 및 담당자	서울거리예술창작센터/허한나	연 락 처	02-3437-0094
시 설 명	서울거리예술창작센터	주 소	서울특별시 광진구 아차산로 710
가입기간	2018 년 1 월 1 일 부터 2018 년 12 월 31 일 까지
가입기간	2018 년 1 월 1 일 부터 2018 년 8 월 31 일 까지

□ 등록시설현황-1

구 분		단 위	비 고	구 분			단 위	비 고
청사		㎡	연면적	시·군·구민회관			㎡	연면적
사회복지관		㎡	연면적	공원(야외연습장)			3,600㎡	대지면적
양로원·보육원		명	수용인원	주차장	옥내		㎡	일반시설 □ 체육시설 □
모자원		명	수용인원		옥외		244㎡	일반시설 □ 체육시설 □
부랑인시설		명	수용인원		2단주차기		대	차량대수
장애인/재활원		명	수용인원		기계식주차기		대	차량대수
노인요양시설		명	수용인원		카-리프트		대	기계대수
장례식장		㎡	연면적	교회·성당·사찰등			㎡	연면적
납골당		㎡	연면적	해수욕장			㎡	대지면적
교육원		(연 면적) 3283.82㎡+121㎡ 3525.82(명)	직업교육원은 학생수	실내체육관			㎡	연면적
연수원·콘도		실	객실수	종합운동장			㎡	대지면적·연면적
기숙사		명	수용인원	테니스장			㎡	대지면적·연면적
도서관		좌석	좌석수	체육도장			㎡	연면적
박물관		㎡	연면적	수영장			㎡	실외 □ 실내 □
극장·공연장(가설건축물)		335좌석 324㎡	좌석수	사격장			㎡	실외/종합□ 실내□
전시장		㎡	유료 □ 무료 □	승마장		관광승마장	마리	마리수
관사·아파트		㎡				승마클럽	명	회원수
광고판(현수막)		㎡	시가지□ 야산□ 특수전광판□	골프장		골프연습장	㎡	대지면적·연면적
에스컬레이터		대				골프장	원	매출액
자동보도		대		체력단련장			㎡	연면적
엘리베이터	승객용	대	10인미만□ 20인미만□ 30인미만□ 40인미만□	빙상장			㎡	연면적
	화물용	대	1톤미만□ 2톤미만□ 3톤미만□ 4톤미만□	보트장			명	수용인원 (조정장·요트장·카누장)
케이블카		대		탁구장			㎡	연면적
연구소·시험소		㎡	연면적	당구장			대	당구대수
유치원(어린이집)		명	학생수	야구장			㎡	대지면적·연면적
특수학교(장애인학교)		명	학생수	볼링장			㎡	연면적
자전거도로		㎞	거리(내역별첨)	도로명판			개	세부설치내역 별도 첨부

□ 등록시설현황-2

구 분		단 위	비 고	구 분	단 위	비 고
어린이 놀이시설	실외	㎡	복지시설 □ 학교시설 □ 관사·아파트 □	배수펌프장·하수처리장	톤	일일평균처리용량
	실내	㎡		정수장·가압장·취수장	톤	일일평균처리용량
	유치원등	명	유치원 정원수	여객터미널	㎡	연면적
X-게임장		㎡	면적	농·수·축산물시장	㎡	연면적
인공암벽장		㎡	높이×폭	특산물공장	원	매출액
분수대		㎡	면적	차량정비공장	㎡	대지면적·연면적
폐기물처리장		톤	일일평균처리용량 (쓰레기소각장 포함)	목욕탕	㎡	대중탕□ 온천탕□ 사우나탕□ 찜질방□
분뇨처리장		㎘	일일평균처리용량	대여(자전거,스쿠터 등)		자전거 □ 스쿠터□ 4륜오토바이□ 인라인□
서바이벌게임장		㎡	시설면적	유로번지트렘플린	개	시설수량
실내야구연습장		㎡	연면적	세차장	㎡	손, 스팀 □ 셀프□
초등학교		명	학생수	중․고등학교	명	학생수
대학교․대학원		명	학생수	기타

※ 어린이 놀이시설이 포함된 기존 물건(복지시설, 학교시설, 관사 및 아파트)의 경우, 놀이시설을 제외한 면적에 대하여 업종별 할인율이 적용됩니다.

□ 보상한도액 및 자기부담금

시설구분	대인보상한도		대물보상한도	자기부담금
	1인당	1사고당	1사고당	1사고당
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원

□ 특별담보

특약명	보상한도				자기부담금	비고
구내치료비담보	1인당	만원	1사고당	만원	없음
물적손해확장담보	일반수탁물	만원	귀중품	만원	10 만원	일반시설 □ 체육시설 □
치료비담보	1인당 및 1사고당		만원			학교시설만 가능
기타	□피해자과실담보 □오염사고담보 □대위권포기담보(대상: )

□ 도로시설

구 분		단 위	보상한도액(1사고당/연간총보상)	자기부담금	비 고
도로	특별시/광역시도	㎞	1천만원/2천만원 □ 2천만원/5천만원 □ 3천만원/5천만원 □ 5천만원/1억원 □ 1억원/2억원 □ 1억원/3억원 □	10만원□ 30만원□ 50만원□	노선별 세부내역 첨부필요 ※ 노선명 ※ 시점 ※ 종점 ※ 길이
	지방도(농어촌도)	㎞	1천만원/2천만원 □ 2천만원/5천만원 □ 3천만원/5천만원 □ 5천만원/1억원 □ 1억원/2억원 □ 1억원/3억원 □	10만원□ 30만원□ 50만원□
	시/군/구도	㎞	1천만원/2천만원 □ 2천만원/5천만원 □ 3천만원/5천만원 □ 5천만원/1억원 □ 1억원/2억원 □ 1억원/3억원 □	10만원□ 30만원□ 50만원□

□ 음식물(생산물)

구 분	매출액	보상한도액		자기부담금	비 고
		1인당	1사고당 및 총보상
음식물(생산물)	원	1천만원 □ 3천만원 □ 5천만원 □ 1억원 □	1천만원 □ 3천만원 □ 5천만원 □ 1억원 □ 3억원 □ 5억원 □ 10억원 □	30만원

□ 건설기계장비

장비명		단위	이동방식	보상한도액(연간총보상)	자기부담금	보상한도공 유	비고
	1종□ 2종□ 3종□	대	무한궤도식 □ 타이어식 □	3천만원 □ 4천만원 □ 5천만원 □ 1억 □ 3억 □ 5억 □ 7억 □ 10억 □ 기타 □	30만원□ 50만원□100만원□ 200만원□300만원□ 500만원□	공유 □ 비공유 □

□ 건설기계 물적손해 특별담보

보상한도	자기부담금	비고
1천만원 □ 2천만원 □ 3천만원 □ 4천만원 □ 5천만원 □ 1억 □ 3억 □ 5억 □ 7억 □ 10억 □	50만원□ 100만원□

□ 가스사고배상

구 분		단 위	보상한도			비 고
			대인	대물
액화석유가스 (LPG)	휴게실 □	면적 ㎡	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 □	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 □ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	시설장소 (지상 / 지하) 저장용기설치 (지상 / 지하)
	음식점,주점 □	면적 ㎡				시설장소 (지상 / 지하) 저장용기설치 (지상 / 지하)
	일반공장(난방) □	시설용량 톤				방호벽/저장시설 (유 / 무)
고압가스	일반가연성가스 □ (산소,독성가스포함)	시설용량 톤	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 □	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 □ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	방호벽/저장시설 (유 / 무)
	일반불연성가스 □ (이산화탄소,질소,프레온등)	시설용량 톤				방호벽/저장시설 (유 / 무)
도시가스	휴게실 □	면적 ㎡	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 □	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 □ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	시설장소 (지상 / 지하)
	음식점,주점 □	면적 ㎡				시설장소 (지상 / 지하)
	일반공장(난방) □	월사용량 ㎥

위와 같이 공제등록을 신청합니다.

2017 년    12 월    27 일