<별지 제1호 서식>

영조물배상공제 등록신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

회 원 명	서울특별시

소속 및 담당자	은평소방서 현장대응단 (소방위 정평국)	연 락 처	02-354-0119
시 설 명	공기충전시설 (고압가스)	주 소	서울특별시 은평구 통일로 962
가입기간	2018 년 5 월 18 일 부터 2018 년 12 월 31 일 까지

□ 가스사고배상

구 분		단 위	보상한도			비 고
			대인	대물
액화석유가스 (LPG)	휴게실 □	면적 ㎡	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 □	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 □ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	시설장소 (지상 / 지하) 저장용기설치 (지상 / 지하)
	음식점,주점 □	면적 ㎡				시설장소 (지상 / 지하) 저장용기설치 (지상 / 지하)
	일반공장(난방) □	시설용량 톤				방호벽/저장시설 (유 / 무)
고압가스	일반가연성가스 □ (산소,독성가스포함)	시설용량 톤	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 ■	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 ■ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	방호벽/저장시설 (유 / 무)
	일반불연성가스 ■ (이산화탄소,질소,프레온등)	시설용량 2.3톤				방호벽/저장시설 (유 / 무)
도시가스	휴게실 □	면적 ㎡	8천만원 □ 1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 2.5억원 □ 3억원 □	1억원 □ 1.5억원 □ 2억원 □ 3억원 □ 5억원 □	10억원 □ 20억원 □ 30억원 □ 40억원 □ 50억원 □	시설장소 (지상 / 지하)
	음식점,주점 □	면적 ㎡				시설장소 (지상 / 지하)
	일반공장(난방) □	월사용량 ㎥

위와 같이 공제등록을 신청합니다.

2018년  5월     일