<별지 제2호 서식>

보험사고 접수양식

- 작성예시

회 원 명	서울시(강남소방서)
가 입 시 설 명	소방차통행로 노면표시	계 약 번 호	빈칸(작성하지 말것)
사 고 일 시	년 월 일	사 고 시 각
사 고 장 소
사 고 경 위
사 고 통 보 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 강남소방서 용수담당 성연웅 전화 : 02-552-1190 팩스 : 02-553-3119
자치단체 보험처리 담 당 자	해당 지방자치단체와의 관계 : 강남소방서 용수담당 성연웅 전화 : 02-796-3596 팩스 : 02-382-1149
피 해 자 인 적 사 항	성 명 : 연락처 :
피 해 사 항	1. 재물 피해 (차량일 경우 차종 및 차량번호 기재) □ 피해목적물 □ 피해추산액 2. 신체 장해 □ 피해자 상태
기 타