<별지 제1호 서식>

영조물배상공제 등록신청서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

회 원 명	서울시 도시기반시설본부

소속 및 담당자	도시철도설비부 (담당자:박명기)	연 락 처	02-772-7292
시 설 명	- 엘리베이터(4대) - 에스컬레이터(4대)	주 소	서울시 동작구 노량진로 151 [노량진역(지하철역) 1↔9호선 환승통로]
가입기간	2019 년 02 월 1 일 부터 2019 년 12 월 31 일 까지

□ 등록시설현황-1

구 분	단 위	비 고	구 분		단 위	비 고
에스컬레이터	4 대		엘리베이터	승객용	1 대	30인미만■
					3 대	20인미만■

□ 보상한도액 및 자기부담금

시설구분	대인보상한도		대물보상한도	자기부담금
	1인당	1사고당	1사고당	1사고당
엘리베이터 4대 에스컬레이터 4대	20,000만원	100,000만원	20,000만원	10만원

□ 특별담보

특약명	보상한도				자기부담금	비고
구내치료비담보	1인당	500만원	1사고당	4,000만원	없음
물적손해확장담보	일반수탁물	만원	귀중품	만원	만원	일반시설 □ 체육시설 □
치료비담보	1인당 및 1사고당		만원			학교시설만 가능
기타	□피해자과실담보 □오염사고담보 □대위권포기담보(대상: )

위와 같이 공제등록을 신청합니다.

2019 년  01 월     일