<별지 제1호 서식>

영조물배상공제 등록신청서

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회 원 명	서울 본청

소속 및 담당자	시민소통담당관 양유창	연 락 처	02-2133-6410
시 설 명	서울시청 신청사(시민게시판)	주 소	서울시 중구 세종대로 110
가입기간	2014년 7월 1일 부터 2014년 12월 31일 까지

□ 등록시설현황-2

구 분	단 위	비 고	구 분	단 위	비 고
분뇨처리장	㎘	일일평균처리용량	대여(자전거,스쿠터 등)		자전거 □ 스쿠터□ 4륜오토바이□ 인라인□
서바이벌게임장	㎡	시설면적	유로번지트렘플린	개	시설수량
실내야구연습장	㎡	연면적	세차장	㎡	손, 스팀 □ 셀프□
초등학교	명	학생수	중․고등학교	명	학생수
대학교․대학원	명	학생수	기타(옥외광고판)	104㎡	13m×8m

※ 어린이 놀이시설이 포함된 기존 물건(복지시설, 학교시설, 관사 및 아파트)의 경우, 놀이시설을 제외한 면적에 대하여 업종별 할인율이 적용됩니다.

□ 보상한도액 및 자기부담금

시설구분	대인보상한도		대물보상한도	자기부담금
	1인당	1사고당	1사고당	1사고당
	20,000만원	50,000만원	10,000만원	10만원
	만원	만원	만원	만원
	만원	만원	만원	만원

□ 특별담보

특약명	보상한도				자기부담금	비고
구내치료비담보	1인당	만원	1사고당	만원	없음
물적손해확장담보	일반수탁물	만원	귀중품	만원	10 만원	일반시설 □ 체육시설 □
치료비담보	1인당 및 1사고당		만원			학교시설만 가능
기타	□피해자과실담보 □오염사고담보 □대위권포기담보(대상: )

위와 같이 공제등록을 신청합니다.

2014년 6월  일