■ 지하수법 시행규칙[별지 제18호서식] <개정 2014.11.7.>
굴착행위 신고서
※ 색상이 어두운 란은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	5일
신고인	성명(법인명) 서울특별시 도시기반시설본부장	생년월일(법인등록번호) 203-83-00918
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) 서울특별시 중구 청계천로 8(무교동, 프리미어플레이스빌딩 10층) (전화번호: 02-772-7193)
신고내용	굴착행위 내용
순번	위치/좌표(경도, 위도)	굴착 깊이	굴착 지름	굴착 목적
#별첨 참조
착공 예정일 2018 년 05 월 29 일	원상복구 예정일 (#별첨 참조) 2018 년 06 월 19 일 2023 년 12 월 31 일
예정 시공 업체명 ㈜나노테크이엔지	대표자(주소)
「지하수법」 제9조의4제1항 각 호 외의 부분 전단에 따라 위와 같이 지하수에 영향을 미치는 굴착행위를 신고합니다.
2018년 05월 28일
신고인	서울특별시 도시기반시설본부장 (서명 또는 인)
강남구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 굴착행위의 위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도ㆍ지적도 또는 임야도 2. 원상복구계획서 3. 토지를 사용ㆍ수익할 수 있는 권리를 증명할 수 있는 서류(토지 등기사항증명서는 제출하지 않습니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	토지 등기사항증명서
처리절차
신고서 작성	□	접수	□	선람	□	검토	□	결재	□	신고증 발급
신고인		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)		처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]