(별지 제1호 서식)

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

「공공주택 특별법」 제53조에 따라 국토교통부로부터 권한 위임받은 시·도지사(시장, 군수, 구청장) 및 한국토지주택공사는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로써, 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아  이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 본인(공급신청자를 말하며, 위 1.에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 다음과 같이 본인의 개인정보를 ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집･처리하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집･이용자 : 한국토지주택공사, 국토교통부

나. 개인정보의 수집･이용 목적 : 한국토지주택공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책 자료 활용 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목 :

구분	제공 동의	개인정보 내역
기본	☑	- 주민등록사항(성명, 주민등록번호 포함) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유․무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 입주자저축 가입내역 - 주택소유 및 공공임대주택 계약․입주내역
소득	□	- 「소득세법」 제12조, 제16조부터 제22조에 따른 소득내역 - 공적연금 가입내역 - 건강보험 가입내역 - 국가․지자체 등으로부터 지급받는 각종 급여, 수당 및 직불금내역 - 국세 및 지방세 과세내역 - 사업자등록사항
자산	□	- 토지․주택․건축물 및 자동차 보유내역
기타	□	- 「국민기초생활 보장법」 상 수급자 또는 차상위계층 해당여부 - 「장애인복지법」 상 장애인 해당여부

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이 형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집･이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 한국토지주택공사와의 협약 등을 통해 임대료 카드결제 서비스를 제공하는 카드사․결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	제공목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호, 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드) 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
금융결제원	임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 생년월일, 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	계약체결 안내문, 소명안내문 등의 e그린우편 발송	성명, 주소, 연락처, 계약내역, 입주자격 검증결과

다. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용 기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약 체결시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 본인은 위 2~3호의 사무를 위하여 본인의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)가 포함된 자료를 수집･이용 및 제공하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

5. [필수] 본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 한국토지주택공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □안내를 받았습니다.

6. [필수] 본인은 위 1~4호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여 □동의합니다. □동의하지 않습니다.

7. [필수] 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집･처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여 □이해하였습니다.

2018.      .      .

서울특별시장[구청장] 귀하

(별지 제2호 서식) <개정 2017 6. 20.>                     [앞면]

금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

1. 공공임대주택 신청자 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)
신청자		-
주 소

2. 금융정보 등 제공 동의자(신청자 또는 신청자의 세대원 등)

신청자와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보 등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-

1) 「공공주택 특별법」 제48조의4 및 같은 법 시행령 제42조에 따라 공공임대주택의 입주자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관등이 신청자 본인, 배우자, 신청자의 세대주, 신청자와 세대주의 직계존속·비속의 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 금융기관등이 금융정보등을 국토교통부장관에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 않는 데에 동의합니다(동의하지 않는 경우 금융기관등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다).

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 제출일부터 6개월

5. 정보제공 목적 : 「공공주택 특별법」에 따른 공공임대주택의 입주자 선정 지원

년 월 일

금융기관장·신용정보집중기관장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」 제2조제1호에 따른 금융회사등

가. 「은행법」에 따른 은행

나. 「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

다. 「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

라. 「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

마. 「한국은행법」에 따른 한국은행

바. 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사·종합금융회사 및 명의개서대행회사

사. 「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

아. 「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

자. 「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

차. 「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

카. 「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

타. 「보험업법」에 따른 보험회사

파. 「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

하. 「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령」 제2조에 따른 기관

2. 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불 예금: 최근 3개월 이내의 평균 잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금: 잔액 또는 총납입금

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분: 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 평가에 관하여는 「상속세 및 증여세법 시행령」 제54조제1항을 준용합니다.

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서: 액면가액

마. 연금저축: 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

가. 대출 현황 및 연체 내용

나. 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

가. 보험증권: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

나. 연금보험: 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의사항

1. 공공임대주택의 공급을 신청(재계약을 체결하는 경우를 포함합니다)하는 자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부·기피할 경우 신청이 각하되거나, 「공공주택 특별법」 제49조의3에 따라 임대차계약이 해지·해제되거나 재계약이 거절될 수 있습니다.

2. 이 동의서는 최초로 공공임대주택의 공급을 신청하거나 재계약을 체결할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 "유효기간"이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다. 향후, 재계약을 체결할 때 동의서면을 추가로 제출하지 않아도 사업주체는 금융정보등의 제공을 요청할 수 있으나, 동의 대상자가 추가된 경우에는 추가된 동의 대상자에 대한 동의서면을 별도로 제출하여야 합니다.

3. 동의자의 금융정보등은 공공임대주택의 입주자 선정 및 재계약 시 자격확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 않으며, 이를 위반한 자에 대해서는 「공공주택 특별법」 제57조에 따라 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(별지2-1호서식)

대리인 동의에 따른 사유 확인서
위임인	성 명		주민등록번호
	주소
대리인	성 명		주민등록번호
	주소
확인 내용
대리동의 사유 (증빙서류 제출)					대리인
					성명	위임인과의 관계
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 작성하였으며, 함께 제출한 증빙서류가 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌도 감수할 것을 확인합니다. 2. 미동의자 대리동의에 따른 추가 제출 서류 가. 군복무: 군복무확인서 나. 해외체류 : 출입국사실증명서 다. 기타 : 신청기간동안 본인의 동의서 서명이 불가함을 증빙할 수 있는 공적서류 신청인 : (인) 년 월 일 서울특별시장(구청장) 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의4(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 2년 이하의 징역 이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

(별지 제3호 서식)

자산 보유 사실 확인서
신청인	성 명			생년월일
	주 소
무주택세대구성원 보유 자산에 대한 사실 확인 내용
구분		해당 여부	소재지 또는 내역	금액	명의인	신청자와의 관계
기타 자산	임차보증금	예 □ 아니오 □		원	[임차인]
				원	[임차인]
	분양권	예 □ 아니오 □		원	[수분양자]
				원	[수분양자]
	비상장주식	예 □ 아니오 □		원	[주주(보유자)]
				원	[주주(보유자)]
	출자금/ 출자지분	예 □ 아니오 □		원	[출자자]
				원	[출자자]
부채	임대보증금	예 □ 아니오 □		원	[임대인]
				원	[임대인]
1. 상기 본인은 상기 사실 확인 내용에 대해 성실히 신고하였으며, 향후 확인조사 등을 통해 상기 신고 사실이 허위로 확인되었을 경우, 어떠한 처벌(계약해지 등)도 감수할 것을 확인합니다. 2. 자산별 보유에 따른 추가 제출 서류 가. 임차보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 나. 분양권 : 해당 주택 분양계약서 사본 및 제출일 현재까지 분양대금 납부확인원(대출금액이 포함된 조사일 현재까지 총 납부한 금액) 다. 임대보증금 : 해당 주택, 상가 등의 임대차계약서 사본(확정일자가 표시되어야 함) 라. 비상장주식 : 증권사 조회내역, 주식보관증 등 종목, 수량 및 가액을 증명할 수 있는 자료 마. 출자금/출자지분 : 출자증서 사본 신청인 : (인) 2018년 월 일 서울특별시장[구청장] 귀하
※ 공공주택 특별법 제57조의4(벌칙) 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 임대주택을 임대받거나 임대받게 한 자는 2년 이하의 징역 이나 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ※ 주택법 제106조(과태료) 입주자자격, 재당첨 제한 및 공급 순위 등 위반하여 주택을 공급받은 자에게는 500만원 이하의 과태료를 부과한다.

(별지 제4호 서식)

영구임대주택 공급신청서										접수번호
주택 신청 유형	단지명				전용면적	㎡			가구원수
신청인	성 명						주민등록번호
	주 소
	전화번호		휴대전화( ) - 집 전 화( ) -				서울시 ***		년 월 일
일반 공급 신청 순위	1순위	☐ 수급자(생계급여 또는 의료급여수급자에 한함) ☐ 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득의 70%이하이고, 자산요건을 충족하는 국가유공자 등 ☐ 일본군위안부피해자 ☐ 지원대상 한부모가족 ☐ 북한이탈주민 ☐ 장애인등록증 교부된 사람 ☐ 만65세이상 직계존속 부양자로서 수급자 선정기준의 소득인정액 이하인 자 ☐ 아동복지시설에서 퇴소하는 자로서 아동복지시설의 장이 추천하는 자 ☐ 만65세이상 수급권자 또는 차상위계층에 해당하는 자 ( 국가유공자 등, 북한이탈주민, 장애인, 아동복지시설퇴소자는 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 70%이하이고, 자산요건 충족한 사람을 말함 )
	2순위	☐ 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 50%이하이고, 자산요건 충족한 사람 ☐ 국토교통부장관 또는 시･ 도지사가 영구임대주택의 입주가 필요하다고 인정하는 자 ☐ 장애인등록증 교부된 사람으로서 전년도 도시근로자 가구당 월평균소득 100%이하이고, 자산요건 충족한 사람
주택 및 자산 현황 (공고일기준)	□ 무주택세대구성원			□ 총자산가액 이하				□ 자동차가액 이하
	<작성요령 및 유의사항> 1. 무주택세대구성원 중 공급신청자격자만 신청가능하며, 주택 및 자산현황은 무주택세대구성원 전원을 대상으로 적용합니다. 2. 총자산 및 자동차는 해당 기준요건이 필요한 입주자 자격의 경우 작성합니다. (총자산 17,800만원 이하, 자동차 2,545만원 이하) 3. 주택소유 및 자격･소득･자산(총자산 및 자동차)확인 결과 부적격자로 판명될 경우 입주대상자로 선정될 수 없습니다.
위와 같이 영구임대주택 공급신청서를 제출합니다. 2018년 월 일 신청인 (인) 서울특별시장[구청장] 귀하

(별지 제5호 서식) 무주택서약서 (앞면)

무주택 서약서
※ 아래의 유의사항을 참고하시기 바라며 색상이 어두운 면은 서약자가 기재하지 않습니다.
접수일자					처리기간		즉시
서약자	성명			주민등록번호		-
	주소
본인은 주택공급 신청을 함에 있어서 본인을 포함하여 배우자 및 세대원(신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 기재되어 있지 아니한 신청자의 배우자 및 배우자와 동일한 세대를 이루고 있는 세대원을 포함한다) 전원이 공고일 기준 주택을 소유하고 있지 아니함을 확인하며, 향후 주택소유현황에 대한 전산검색 결과 주택소유 사실이 판명된 때에는 계약취소 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 아니할 것을 서약합니다.
2018년 월 일
서 약 자 (공급신청자)		(서명 또는 인)
서울특별시장[구청장] 귀하

무주택서약서 (뒷면)

• 검색대상

해당세대(세대구성원 전원) : ① 신청자가 속해 있는 세대별 주민등록표상의 신청자격자(세대주, 세대주의 배우자 및 직계존·비속) 전원(신청자 포함) ② 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있는 신청자의 배우자 ③ 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있는 신청자의 직계존·비속 ④ 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있지 아니한 신청자의 배우자 ⑤ 신청자와 동일한 세대별 주민등록표상에 등재되어 있지 아니한 신청자의 배우자와 동일한 세대를 이루고 있는 신청자의 직계존·비속

• 주택의 범위

건물등기부등본, 건축물대장등본, 과세자료 등에 등재된 전국 소재 주택(주택의 공유지분이나 주택용도가 있는 복합건물도 주택으로 봄)

• 주택의 소유 기준일(제1호와 제2호의 일자가 상이할 경우, 먼저 처리된 날을 기준으로 함)

1. 건물등기부등본 : 등기접수일

2. 건축물대장등본 : 처리일

3. 기타 주택소유 여부를 증명할 수 있는 서류 : 시장 또는 군수 등 공공기관이 인정하는 날

• 주택을 소유한 것으로 보지 않는 경우(무주택으로 인정하는 경우) ※무주택으로 인정되더라도 부동산 가액에 포함됨

① 상속으로 공유지분을 취득한 사실이 판명되어 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 그 지분을 처분한 경우

② 도시지역이 아닌 지역 또는 면의 행정구역(수도권은 제외)에 건축되어 있는 주택으로서 다음 각 목의 어느     하나에 해당하는 주택의 소유자가 해당 주택건설지역에 거주(상속으로 주택을 취득한 경우에는 피상속인이     거주한 것을 상속인이 거주한 것으로 봄)하다가 다른 주택건설지역으로 이주한 경우

가. 사용승인 후 20년이 경과된 단독주택

나. 85제곱미터 이하의 단독주택

다. 소유자의 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 최초 등록기준지에 건축되어 있는 주택으로서 직계존속 또는 배우자로부터 상속 등에 의하여 이전받은 단독주택

③ 개인주택사업자가 분양을 목적으로 주택을 건설하여 이를 분양 완료하였거나 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 이를 처분한 경우

④ 세무서에 사업자로 등록한 개인사업자가 그 소속근로자의 숙소로 사용하기 위하여 주택법의 규정에 의하여 주택을 건설하여 소유하고 있거나 사업주체가 정부시책의 일환으로 근로자에게 공급할 목적으로 사업계획승인을 받아 건설한 주택을 공급받아 소유하고 있는 경우

⑤ 20제곱미터 이하의 주택을 소유하고 있는 경우(단, 2호 또는 2세대 이상의 주택을 소유한 자 제외)

⑥ 공부상 주택으로 등재되어 있으나 폐가, 멸실, 타용도로 사용되고 있는 경우로서 부적격자로 통보받은 날부터 3개월 이내에 이를 멸실 또는 실제용도로 공부를 정리한 경우

*****************************************************************************************************************(소유자가 해당 건물이 건축 당시의 법령에 따른 적법한 건물임을 증명하여야 함)

* 소명방법 : 해당 주택이 <2006.5.8 이전 건축법 제8조에 따라 도시지역 이외의 지역 등에서 건축허가 또는 신고 없이 건축된 연면적 200㎡ 미만이거나 2층 이하의 건물>로서 주택공급에 관한 규칙 제53조제8호에 해당하는지를 확인하는 내용의 민원회신문을 해당 지자체(시･군･자치구)로부터 받아서 제출

위  임  장

아래 수임인을 본인의 대리인으로 정하여 (          )영구임대주택

공급신청과 관련하여 일체의 행위를 위임합니다.

1. 위 임 인

성        명 :                (인)

주민등록번호 :

주        소 :

2. 수 임 인

성       명 :                (인)

주민등록번호 :

주        소 :

* 첨   부  : 위임인의 인감증명서(본인발급분) 1통.

2018년      월      일