[별지 제4호 서식]＜개정 2013.5.30＞

지역대장 연임신청서(제4조의3제1항 관련)

소    속 :

성    명 :                      (한자)

생년월일 :

위 본인은 양천소방서 양천의용소방대 ○○지역대장으로서 「서울특별시 의용소방대의 설치 및 운영에 관한 조례」제7조에 따라 지역대장의 직을 연임하려 하오니 관련규정에 따라 처리하여 주시기 바랍니다.

2016년       월      일

신청자  성명 :             (인)

확인자       ○○119안전센터장             (인)

양천소방서장 귀하