<별표 제4호 서식>

자  료  반  납  증

북악스카이웨이1교 실시설계용역  사업과 관련하여 사용한 자료를 전량 폐기하고 기 제공된 자료를 아래와 같이 반납합니다.

○  인 수 일 : 2014. 8. 18

○  활용자료 폐기일 : 2014. 10. 23

○  반 납 일 : 2014. 10. 24

○  반납내역 : 연속지적도(DWG)	CD 1개

반 납 자              성  명 :    김  영  원     □

소  속 :    북부도로사업소   직위 :

주  소 :    강북구 한천로 913

연락처 :    944-5455

확 인 자              성  명 :   안  상  현    (인)

소  속 :   성북구청 지적과

주  소 :   서울특별시 성북구 보문로 168

2014 . 10  .  24  .

성 북 구 청 장   귀하