청  구  서

수신 :  ○○구 보건소장

제목 : 시민건강포인트 정보관리시스템 연동 표준프로그램 설치비용 청구

금액 :  금 220,000원(금이십이만원)

1. 품목

품 목	단가	설치 수량	부가 가치세	금액(원)	설치장소
○○○연동프로그램 설치/교육	100,000	2	10,000	220,000	○○○의원 외 ○○개소

2. 설치 장소

해당 자치구	명칭	대표자	주 소

위와 같이 시민건강포인트 정보관리시스템 연동 ○○○프로그램을 해당 의원에

설치·교육하고 그 비용을 청구합니다.

2019.         .           .

□□□□□□ 대표이사 (날인)

해당부서

담당자 및 연락처