[별지 제3호 서식]

여비정산 신청서

소 속	중랑소방서 중화119안전센터				직 급 (직위)	지방소방교			성명	윤관
출 장 일 정	일 시	2018년 04월 30일 ~ 05월 25일 / 4주
	출장지	중앙소방학교 / 분당서울대병원 / 임상수련병원 : 한양대학교병원
일비	지급받은 금액		실제 소요액	210,000			초과지출 사 유
식비	지급받은 금액		실제 소요액	102,000 (중앙소방학교)			초과지출 사 유
	지급받은 금액		실제 소요액	20,000 (분당서울대병원)			초과지출 사 유	KALS 교육
	지급받은 금액		실제 소요액	70,000 (한양대병원)			초과지출 사 유
숙박비	지급받은 금액		실제 소요액	250,000 (천안)			초과지출 사 유
교통비	일 자	교통편	출발지	도착지			등 급	금 액
	2018.04.30.	자가용	군산	천안				12,700
	2018.05.03.	자가용	천안	서울				14,100
	2018.05.04.	자가용	서울	분당				2,500
	2018.05.04.	자가용	분당	서울				2,500
	2018.05.21.	자가용	군산	천안				12,700
	2018.05.21.	자가용	천안	군산				12,700
	2018.05.23.	자가용	군산	천안				12,700
	2018.05.25.	자가용	천안	군산				12,700
「공무원여비규정」제16조 제1항 및 제2항의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 위와 같이 여비의 정산을 신청합니다. *첨부 - 영수증 2018년 6 월 4 일 신 청 인 성 명 윤 관 (인)