< 서식 1 >

OO구 사회적경제 인큐베이팅 활동 결과지

담당자명		활동구분	□ 상담ㆍ모니터링 □ 교육진행 □ 대외협력

상담지원

상담인원	명	구 분	□ 최초상담(설명) □ 재상담
방 식	□ 전화 □ 방문 □ 온라인 □ 출장
상담범주	□ 협동조합 □ 마을기업 □ 자활기업 □ 사회적기업 □ 포괄 □ 기타
상담구분	□ 설립전 □ 설립후 1~2년 □ 설립후 3년 이상
신규상담경로	□ 인터넷 □ 지인/모임 □ 기업/연합체 □ 지원조직 □ 관공서 □ 기타
출장시 대상	□ 개인/주민 □ 모임/공동체 □ 기업 □ 행사 □ 기타

대표 상담자 인적사항

이 름		거주지	구 동
연락처	- -	이메일	@

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공

자치구 사회적경제 인큐베이팅 수행기관은 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 개인정보 취급 방침을 통하여 상담자가 제공하는 개인정보가 어떠한 용도로 수집ㆍ이용되고, 제3자에게 제공되는지 알려드립니다. ㅇ 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항 - 수집ㆍ이용 목적: 사회적경제 기업에 관한 상담지원 및 조사ㆍ모니터링 (필수) - 개인정보 수집항목: 이름, 거주지, 연락처, 이메일 - 보유 및 이용 기간: 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 3년 ㅇ 개인정보의 제3자 제공 - 개인정보는 제공받는 자: 서울시 자치구, 서울특별시, 서울시사회적경제지원센터 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적: 상담지원 및 모니터링 결과 분석(필수), 소식지 발송(선택) - 제공하는 개인정보 항목: 이름, 거주지, 연락처, 이메일 - 보유 및 이용 기간: 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 5년 ㅇ 상담자는 개인정보 수집ㆍ이용을 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부 시 상담지원이 불가능할 수 있습니다. 2016 년 월 일 (서명)
개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공(필수)		소식지 발송을 위한 개인정보 제3자 제공(선택)
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.	□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

상담 내용 보고

이슈진단 □ 설립 □ 사업계획서 작성 □ 미션 □ 사업/경영 □ 조직/운영 □ 기타		이슈해결 □ 단순연계 □ 지원사업연계 □ (지원)기관연계 □ 직접자문 □ 신규사업 기획 □ 기타
사회적경제기업명	특이사항		비고
			□ 주목 □ 관심 □ 우려
□ 신규 □ 기존

기타 활동 보고

연번	일시	장소	시간	참여인원	(마을기업종사자수)
강의(행사)명				강사명
1				명	( 명)
강의(행사)명				강사명
2				명	( 명)

연번	대외협력 참여 행사명	일시	장소	주최ㆍ주관
1
2

< 서식 2 >

00구 사회적경제 기업 기초조사 결과지 ( □신규 □기존 )

(작성기준일 : 2015년    월    일)

기본현황

법인명			대표자명
			핸드폰
조직형태	□ 사단법인 □ 재단법인 □ 주식회사 □ 유한회사 □ 영농조합ㆍ회사 □ 협동조합 □ 사회적협동조합 □ 개별법협동조합(생협ㆍ신협 등) □ 개인사업자 □ 기타
조직유형	□ 사회적기업	□ 인증 □ 예비부처형 □ 예비지역형		인증(지정) : 년도
	□ 마을기업	□ 1차년도 □ 2차년도 □ 자립형		선 정 : 년도
	□ 자활기업	인 정 : 년도	□ 비영리단체	단체 등록 : 년도
사업자번호			사업자등록일	20 . . .
최초매출발생	년 월		사업자폐업일	20 . . .
소재지
연락처	사무실전화		사무실FAX
	이메일주소
소유구조	출자자수	명	지분율	상위 1위	%
				상위 2위	%
	출자총액	원
	부채총액	원		상위 3위	%

사업 성과

연 도 별 수 입 지 출 (단위:백만원)	구 분	총수입 A		총지출 B			이익금 A-B
		총매출액	정부지원금	매출원가	인건비	운영비
	2013년
	2014년
	2015년
	2016년6월

연 도 별 지역 수입지출 (단위:백만원)	구 분	지역내 매출			지역내 지출
		총매출액	서울시내매출	자치구내매출	총지출	서울시내지출	자치구내지출
	2013년
	2014년
	2015년
	2016년6월

연 도 별 고 용 인 원 (단위:명)	구 분	상근근로자		사회기여		시간제 근로자수	무급 봉사자수
		인원수	연평균임금	취약계층고용	자치구내고용
	2013년		천원
	2014년		천원
	2015년		천원
	2016년6월		천원

연 도 별 지 역 공 헌 활 동	구 분	내용	① 물품기부 ② 수익금 일부 환원 ③ 불우이웃 성금 ④ 공간 제공 및 공적 공간 재생(주민 교류장소, 주민 이용장소 등) ⑤ 기회제공(문화․예술 참여, 향유, 체험 등) ⑥ 기타[ ]
		건수		환산금액(원)	내용(번호기입)
	2013년
	2014년
	2015년
	2016년6월

운영 현황

연도별 의결구조	2015년	개최 회수	총 참여 인원	근로자 수	사외이사(위원)수
	총회
	이사회
	운영위원회
	2016년6월	개최 회수	총 참여 인원	근로자 수	사외이사(위원)수
	총회
	이사회
	운영위원회

가입 상급기관 수 (연합회/협의회)	회비 납부하는 상급기관 수	연 납부 회비 총액
개	개	만원

공급력 현황

제품/서비스	□ 제품 □ 사회서비스 □ 기타서비스	세부내용
		공급력 수준
사업 업종	① 농업, 임업 및 어업 ② 광업 교육 및 서비스업 ③ 제조업 ④ 전기, 가스, 증기 및 수도사업 ⑤ 하수, 폐기물처리, 원료재생 및 환경복원업 ⑥ 건설업 ⑦ 도매 및 소매업 ⑧ 운수업 ⑨ 숙박 및 음식점업 ⑩ 출판, 영상, 방송통신 및 정보서비스업 ⑪ 금융 및 보험업 ⑫ 부동산업 및 임대업 ⑬ 전문, 과학 및 기술서비스업 ⑭ 사업시설관리 및 사업지원 서비스업 ⑮ 공공행정, 국방 및 사회보장행정 ⑯ 교육 서비스업 ⑰ 보건업 및 사회복지서비스업 ⑱ 예술, 스포츠 및 여가관련 서비스업 ⑲ 협회 및 단체, 수리 및 기타 개인 서비스업 ⑳ 가구내 고용활동 및 분류되지 않는 자가소비 생산활동 ㉑ 국제 및 외국기관
주 사업범위	□ 마을 □ 자치구 □ 서울시 □ 전국 □ 해외		주요 판로		□ B2G □ B2B □B2C □ 기타
조달청등록	□ 등록 □ 미등록		공공구매		□ 경험있음 □ 경험없음

사회서비스의 경우만 답변	대 상	사회서비스 부문
취약계층	① 장애인 ② 아동 ③ 장기실업자 ④ 이민자 ⑤ 노인 ⑥ 저소득 계층 ⑦ 기타( )	① 돌봄 ② 상담 ③ 건강 ④ 일자리 등 사회참여 ⑤ 문화 ⑥ 학습지원 ⑦ 주거시설 및 에너지 ⑧ 기타( )
일반인	① 아동 ② 초중고생 ③ 소상공인 ④ 은퇴자 ⑤ 경력단절여성 ⑥ 기타( )	① 돌봄 ② 상담 ③ 건강 ④ 일자리 등 사회참여 ⑤ 문화 ⑥ 학습지원 ⑦ 주거시설 및 에너지 ⑧ 기타( )

< 서식 3 >

00구 사회적경제 기업 모니터링 결과지

(작성기준일 : 2015년    월    일)

모니터링 현황

	SE기업총수	마을기업	사회적기업	사회적협동조합	자활기업	협동조합	생협ㆍ신협
총수
모니터링
주목기업
관심기업
우려기업

우려기업 리스트

사유	총수	기업 리스트
사업 중단	1
사업 장기미개시	2
연락 불가	3
소통 거부	2
기타	1

기업별 모니터링 이력

기업명	유형	범주	2016년 1월	2016년 2월	2016년 3월
OOOO협동조합	마을/협동		<4차 모니터링 (1.9)> - 특이사항 없음
주식회사XXXX	사회/자활	관심	<1차 모니터링 (1.5)> - 신규 출장상담 <2차 모니터링 (1.27)> - 기초컨설팅 신청
사회적협동조합△△△	사협			<1차 모니터링 (2.10)> - 신규 출장상담 - 공공의료 미션 분명	<2차 모니터링 (3.31)> - 경영공시 전화문의
◎◎◎협동조합	협동	우려	<1차 모니터링 (1.8)> - 3회 전화통화 불발 <2차 모니터링 (1.9)> - 방문 거절
……
◇◇주식회사	사회	주목			<1차 모니터링 <3.3)> - 신규 출장상담 - 사회적기업가 육성사업을 통해 인증받음 - 기술력을 바탕으로 수익전망 높아 보임

< 서식 4 >

00구 사회적경제 인큐베이팅 사업 결과 보고서

(2016년 0월)

상담지원

상담건수	총 건				상담 인원			총 명
구 분	최초상담[설명] ( ) 건							재상담 ( ) 건
방 식	전화 ( ) 건			방문 ( ) 건				온라인 ( ) 건			출장 ( ) 건
범 주	협동조합 ( )건	마을기업 ( )건				자활기업 ( )건		사회적기업 ( )건		포괄 ( )건			기타 ( )건
상담구분	설립전 ( )건					설립후 1~2년 ( )건				설립후 3년 이상 ( )건
신규상담경로	인터넷 ( )건	지인/모임 ( )건				기업/연합체 ( )건		지원조직 ( )건		관공서 ( )건			기타 ( )건
출장시 대상	개인/주민 ( )건		모임/공동체 ( )건				기업 ( )건		행사 ( )건			기타 ( )건

이슈해결

이슈진단	설립 ( )건	사업계획 ( )건	미션 ( )건	사업/경영 ( )건	조직/운영 ( )건	기타 ( )건
이슈해결	단순연계 ( )건	사업연계 ( )건	기관연계 ( )건	직접자문 ( )건	신사업기획 ( )건	기타 ( )건

조사 및 모니터링

당월기업방문	총 ( ) 건	신규 ( ) 건	기존 ( ) 건	마을기업전수조사( ) 건
누적방문기업	총 ( ) 개	주목기업 ( )개	관심기업 ( )개	우려기업 ( )개

당월 기업 특이사항

기업명	특이사항	비고

교육ㆍ행사 진행

연번	일시	장소	시간	참여인원	(마을기업종사자수)
강의(행사)명				강사명
1
강의(행사)명				강사명
2
강의(행사)명				강사명
3
강의(행사)명				강사명
4

관련 사진 1	관련 사진 2
관련 사진 3	관련 사진 4

대외협력

연번	행사명	일시	장소	주최ㆍ주관
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