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FPD01-1E(0)	Korea Environment & Water Works Institute	A4(210×297)

어린이활동공간 확인검사 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	상호(사업장 명칭) 서울특별시 서부공원녹지사업소
성명(대표자) 김종근	전화번호 300-5535
주소(사업장 소재지) 서울시 마포구 월드컵로 243-60 서부공원녹지사업소
검 사 신 청 내 용
어린이활동공간명	검사 대상	최초 설치(인가)일자	검사 희망일자
[ ○] 어린이놀이시설 [ ] 보육실 [ ] 교실 [ ] 학교도서관	- 서서울호수공원 (양천구 남부순환로 64길 26)
「환경보건법」 제23조제6항 및 같은 법 시행규칙 제11조의2제2항에 따라 확인검사를 위와 같이 신청합니다. 2017년 10 월 일 신청인 서부공원녹지사업소 (서명 또는 인) 한국환경수도연구원장 귀하
제출서류	1. 검사대상 시설 확인이 가능한 설계도면 1부.	수수료 (환경부장관이 정하는 수수료)
유의사항
환경유해인자 시험ㆍ검사기관 :「환경보건법」 제23조의2에 따라 국립환경과학원에서 지정한 기관
처리절차
신청서 작성	□	접수 (시험ㆍ검사기관)	□	현지확인 및 시료채취	□	시료분석	□	통지
신청인		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		시험ㆍ검사기관		신청인, 시ㆍ도지사 또는 교육감
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]