붙임 1-1

어르신 돌봄가족 휴가제 단체여행 신청서

돌봄

어르신명

생년월일

장기

등급 확인을 위한 장기요양인정서 필첨

요양등급

1~5급

등급외

등급

거주지

(등본 주소)

이메일주소

단체여행 선정시, 안내문 수신 주소

참가

인원

인원

명 ※ 돌봄어르신 이용불가

참가

돌봄어르신과 주민등록등본상 6개월 이상 동거중인 가족(민법상) 중

최대 2인까지 신청가능

자명

생년월일

어르신과 관계

가족요양
보호사 여부

유 / 무

연 락 처

생년월일

어르신과 관계

가족요양
보호사 여부

유 / 무

연 락 처

비상연락처

단체여행 중 응급상황 발생 시, 연락할 수 있는 보호자, 관계자 등의 연락처

→ 개인정보수집이용동의 서명 필

(성명)           (관계)              (연락처)

여행시 고려사항
(보행정도, 질환 등)

(예시) 오래걷기 어려움, 심장질환, 없음 등

휴가제 신청경로

① 버스/전광판 ② 구정소식지 ③ 지인 ④ 인터넷

⑤ 치매안심센터 ⑥ 노인/재가복지 시설 ⑦ 기타:

기 참가 여  부

참가

연도

참가자명

여행지역

여행 프로그램 선택 (택 1)

① ~ ③ 중 1개만 신청가능.

신청자가 많은 경우 탈락될 수 있음

구 분	일 정	인원	장소	주요 프로그램
□ ① 2박 3일	11/15(금)~17(일)	22명	한려수도 및 전라일주	한과만들기 체험, 여수해양케이블카, 담양, 군산 근대문화유산기행 등
□ ② 2박 3일	11/20(수)~22(금)	22명	한려수도 일주	진주, 남해, 통영 케이블카, 해금강 유람선 등
□ ③ 당일	11/26(화)	22명	청남대 및 운보의 집	청남대 및 김기창 화백의 운보의 집 관람

어르신돌봄 계획  ※ 돌봄가족의 여행기간 동안 어르신 돌봄 계획

가족분의 휴가기간 동안 어르신을 누가 돌봐주실지 작성하는 란으로, 데이케어를 이용하시는 경우에는 집으로 귀가 후 누가 돌봐주실지 기입

구 분

돌봄 방법

제공기관명

제공기관

이용

□ 단기보호서비스

□ 방문요양서비스

제공기관 미이용

□ 다른 가족  □ 친척 □ 지인 □ 기타(                  )

※ 제공기관 미이용 사유 :

위와 같이 어르신 돌봄가족 휴가를 신청합니다.

2019년      10월        일

가족 대표 :          (서명)

서울시 어르신돌봄종사자 종합지원센터/ 어르신돌봄가족 지원센터 귀중

※ 증빙서류(장기요양등급인정서, 주민등록등․초본(’19.10.1. 이후 발급)) 및 서약서 누락시 탈락

※ 선정결과는 11/1(금) 17시, 어르신돌봄종사자종합지원센터 홈페이지(www.dolbom.org) 게재 예정

어르신 돌봄가족 휴가제 단체여행 신청서 작성방법

▪ 돌봄어르신명: 장기요양등급 받으시는 분의 성명

▪ 장기요양등급: 돌봄어르신의 장기요양 등급(1~5등급, 인지, 등급외 A/B)
☞ 장기요양등급인정서로 등급 및 등급인정유효기간 확인

▪ 거주지: 주민등록등본상의 도로명 주소

▪ 참가인원
- 인원: 가구당 최대 2명까지 신청 가능

☞ 돌봄어르신은 단체여행 신청 불가

- 참가자명: 장기요양등급을 받은 돌봄어르신과 주민등록등본상 6개월
이상 동거중인 가족에 한하여 신청 가능
☞ 주민등록 등·초본에 근거하여 가족관계, 동거기간 등 확인

- 연락처: 선정안내 문자 및 여행시 연락받을 수 있는 참가자 연락처

▪ 비상연락처: 단체여행 참가 중 응급상황 발생시 병원 등과 관련하여                   연락할 수 있는 사람의 연락처

▪ 여행시 고려사항: 주최측이 단체여행 진행시 참가자와 관련하여
사전에 확인이 필요한 사항

▪ 어르신 돌봄계획 : 단체여행 기간 중 어르신을 누가 돌봐줄건지 작성
(현재 이용하고 있는 기관 작성 X)

- 제공기관 이용: 데이케어, 단기보호, 재가서비스 등
☞ 추후, 해당 기간 중 본인부담금 만큼만 돌봄비 지원 가능

- 제공기관 미이용: 왜 제공기관을 이용하지 않는 지 사유 작성 필요
☞ 이체확인증에 근거하여 1일 4만원 한도에서 지원 가능

※ 단체여행 신청서, 개인정보수집이용동의서, 서약서의 서명 누락 시 탈락

개인정보 수집․이용 동의서

【어르신 돌봄가족 휴가제 개인정보 수집·이용 동의서】

어르신 돌봄가족 휴가제 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명(돌봄어르신·가족), 생년월일, 전화번호, 이메일, 노인돌봄종합서비스이용여부,장기요양등급, 영수증(신용·체크·현금), 가족여행사진 등	어르신 돌봄가족 휴가제 운영	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 어르신 돌봄가족 휴가제 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	어르신 돌봄가족 휴가제 운영	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 어르신 돌봄가족 휴가제 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년   10월    일

어르신 성명	(서명 또는 인)
돌봄 가족 성명	(서명 또는 인)
돌봄 가족 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 성명	(서명 또는 인)
비상연락자 성명	(서명 또는 인)

※ 14세 미만 아동일 경우 법정 대리인의 동의를 받아야 합니다.

(보호자 없이 미성년자만 참가시에는 신청이 불가합니다.)

서울시 어르신돌봄종사자 종합지원센터/ 어르신돌봄가족지원센터 귀중

붙임 1-2

어르신 돌봄가족 휴가제 단체여행 서약서

○  성           명  :

○  주 민 등 록 번 호  :

○  돌봄어르신과 관계  :  가족대표 1인이 작성

○  주                  소  :

○  연     락    처  :

상기 본인은 어르신돌봄가족휴가제에 참여함에 있어 관련규정을 준수하며, 필요서류를 제출함에 있어 만일 확인내용이 본인이 진술한 사실과 상이할 경우 모든 불이익을 감수할 것을 서약합니다.

또한, 자격 확인을 위하여 관계기관으로부터 본인 및 돌봄어르신 관련 정보를 제공받는 것에 동의하며 아래사항을 준수할 것을 서약합니다.

휴가제 여행에 필요한 서류제출은 성실하고 책임있게 수행한다.

휴가제에는 돌봄가족만 참여한다.(어르신 본인은 제외)

공식 프로그램 이외의 개별 행동을 하지 않는다.

기존 질병 및 부주의로 인해 발생한 사고에 대한 모든 책임은 본인이 진다.

질환 등으로 여행에 계속 참여가 어렵다고 판단시, 주최측의 가족연락 및 귀가조치, 응급치료 등의 조치에 동의한다.

2019.   10.      .

서약인  성명 :

위 박스 안에 서명 또는 지문을 찍어주세요

어르신돌봄가족지원센터 귀중