개별여행

2019년 어르신돌봄가족 휴가제 신청서

돌봄 어르신명			생년월일		장기 등급 확인을 위한 장기요양인정서 필첨 요양등급	1~5급	등급외
거주지 (등본 주소)
참가 인원	인원	명 ※ 돌봄어르신은 휴가비 지원대상이 아니며, 동행시 돌봄비 미지급
	참가 - 등본상 어르신과 6개월 이상 거주중인 직계가족 중 최대 2인까지 신청가능 자명		생년월일		어르신과 관계
					연 락 처
			생년월일		어르신과 관계
					연 락 처
기 참가 여 부	참가 연도		참가자명		여행지역
여행 계획
여행 기간 여행기간 변경 불가 → 대상자로 선정되었으나 신청서와 실제 여행기간이 다를경우 휴가비 지원이 제한될 수 있음 ※ 변경 불가		□ 당일 □ 1박 2일 □ 2박 3일		여행 2차 휴가기간 : 7월 ~ 8월 실시일	월 일 ~ 월 일
여행 지역 (도시명)					전문여행사명
전문여행사 미이용시 사유
여행기간 중 어르신돌봄 계획 가족분의 휴가기간 동안 어르신을 누가 돌봐주실지 확인하는 내용으로, 어르신 돌봄에 대한 계획 및 시설확인은 신청자가 확인해야 함 → 데이케어를 이용하시는 경우, 데이케어 이용 전/후 누가 돌봐주실지 기입
구 분		돌봄 방법			제공기관명
제공기관 이용		□ 단기보호서비스
		□ 방문요양서비스
제공기관 미이용		□ 다른 가족 □ 친척 □ 지인 □ 기타( ) ※ 제공기관 미이용 사유 :
위와 같이 어르신 돌봄가족 휴가를 신청합니다. 2019년 8월 일 가족 대표 : (서명) 서울시 어르신돌봄종사자 종합지원센터/ 어르신돌봄가족 지원센터 귀하

개인정보 수집‧이용 동의서

【어르신 돌봄가족 휴가제 개인정보 수집·이용 동의서】

어르신 돌봄가족 휴가제 신청과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명(돌봄어르신·가족), 생년월일, 전화번호, 노인돌봄종합서비스이용여부,장기요양등급, 영수증(신용·체크·현금), 가족여행사진 등	어르신 돌봄가족 휴가제 운영	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 어르신 돌봄가족 휴가제 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
주민등록번호	어르신 돌봄가족 휴가제 운영	5년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 어르신 돌봄가족 휴가제 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2019년    8월    일

어르신 성명	(서명 또는 인)
돌봄 가족 성명	(서명 또는 인)
돌봄 가족 성명	(서명 또는 인)
법정대리인 성명	(서명 또는 인)

※14세 미만 아동일 경우 법정 대리인의 동의를 받아야 합니다.

서울시 어르신돌봄종사자 종합지원센터/ 어르신돌봄가족지원센터 귀하