양압기 요양비 적용 관련 질의□응답

- 전체용 -

	보건복지부 기 초 의 료 보 장 과

목   차

1. 양압기 급여대상자 진단기준

2. 양압기 처방전 작성 및 발급

3. 양압기 요양비 청구 및 지급

4. 기타사항

◈  용 어   정 의  ◈

1) 진단확인일 : 최종 진단방법에 의하여 전문의가 해당질환으로 양압기가 필요하다고 확진한 날

2) 담당의사 : 해당과 전문의로서 환자 진료 의사

3) 신청일자 : 관련서류를 첨부하여 시장·군수·구청장에 신청한 날

4) 접수일자 : 관할 시장·군수·구청장이 접수 및 확인한 날

5) 처방전발행일 : 환자의 압력 처방, 양압기 종류, 순응기간 중 순응도 평가(순응기간 후 최초 처방 시 기재), 등을 처방하고 처방전을 발행한 날

6) 무호흡·저호흡지수(AHI) : 시간당 무호흡 및 저호흡의 발생빈도

7) 순응도 평가 : 급여 지속 여부를 판단하기 위해 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 양압기 사용에 성공한 여부를 판단하는 것

8) 하루 평균 사용시간 : 직전 처방기간 동안 하루 평균 사용시간

9) 순응기간 중 처방 : 최초 처방일부터 90일 이내 처방한 경우

10) 순응기간 후 처방 : 순응기간 중 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방하는 경우로 기간은 6개월 이내 처방

* 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간(12세 이하는 3시간) 이상 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자

11) 요양비 적용시작일 : 처방전에 따라 양압기를 대여 받아 사용한 날(요양비 혜택을 받을 수 있게 된 날)

※ 건강보험→의료급여 : 의료급여자격 취득일이 적용시작일

(관련 증빙자료 첨부 : 처방전 사본, 표준계약서 등)

12) 요양비 적용종료일 : 요양비 혜택 종료일

13) 시작(유효)일 : 적용시작일과 동일하나, 건강보험 연계 건은 의료급여 자격취득일

14) 상실(유효)일 : 양압기 요양비 종료일

① 자격상실자 : 의료급여 상실일

② 판정오류   : 최종 판정일

③ 수진자나 개인 사유 : 요청(신청 접수)한 날

④ 사망일 및 건강보험 전환 등으로 인한 의료급여 자격상실일

15) 양압기치료 서비스 : 공단에 등록된 업소로부터 양압기 대여, 소모품 지급, 소모품 교체, 방문서비스 제공 등

16) 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) : 검사자가 동반되어 독립된 수면검사실에서 모든 항목(9개)을 검사하는 표준형 수면무호흡 진단 검사

1		양압기 급여대상자 진단기준

Q1-1		양압기란?

❍ 기도를 통해 공기를 지속적인 압력으로 불어 넣어주어 수면시 좁아진 기도를 효과적으로 넓혀 줌으로써 수면무호흡*을 치료하는 기기입니다.

* (수면무호흡) 수면 중 기도가 반복적으로 좁아지거나 폐쇄되어 호흡이 정지하거나 감소되는 증상으로 인해 수면 중 자주 호흡장애가 발생하는 경우

Q1-2		양압기 급여대상자 및 진단기준은?

❍ (급여대상자) 수면무호흡(G47.3), 신생아의 원발성 수면무호흡(P28.3), 신생아의 기타 무호흡(P28.4)의 상병으로 아래 진단기준에 해당되어 양압기가 필요하다고 전문의로부터 진단받고 관련서류를 첨부하여 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 신청한 자

❍ (진단 기준) 다음의 어느 하나에 해당하는 경우입니다.

□ (일반) 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)가 15 이상이거나

또는 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

1) 불면증, 2) 주간졸음, 3) 인지기능 감소, 4) 기분장애, 5) 고혈압, 6) 빈혈성 심장질환, 7) 뇌졸중 기왕력, 8) 산소포화도가 85% 미만

□ (12세 이하 소아) 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상이거나

또는 1 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

1) 불면증, 2) 주간졸음, 3) 부주의-과행동증, 4) 아침두통, 5) 행동장애, 6) 학습장애, 7) 산소포화도가 91% 미만

Q1-3		제Ⅰ형 수면다원검사(Level Ⅰ)가 불가능한 경우에 해당하는 환자 유형과 진단 기준은 어떻게 되는지?

❍ (환자유형) 2세 이하의 영유아 또는 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연)로서 아래 진단기준에 해당하는 자입니다.

❍ (진단기준) 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래 어느 하나에 해당

□ 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상

□ 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상

※ 해당 이산화탄소 분압 검사결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부

Q1-4		수면다원검사(Polysomnography: PSG)란?

❍ 통상 8시간 이상의 수면 중 뇌파, 안구운동, 근긴장도, 심전도, 호흡, 혈중 산소포화도, 코골이, 다리 움직임, 체위 등의 여러 가지 생체신호를 기록, 수면단계와 각성빈도를 확인하여 수면의 질을 평가하고 수면 중 신체 전반의 문제 및 수면무호흡을 진단하는 대표적 검사입니다.

❍ 수면다원검사는 타입별로 Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ형 4가지로 구분되며 이중 제Ⅰ형 검사는 독립된 수면검사실에서 검사자를 동반하여 시행하는 표준형검사에 해당합니다.

○ 제Ⅰ형(Level Ⅰ) - 다채널(9개 항목) 수면평가장치로 수면기사가 상주하며 전용검사실에서 검사

○ 제Ⅱ형(Level Ⅱ) - 이동형 수면평가장치로 수면기사 비상주

○  제Ⅲ형(Level Ⅲ)  - 간이검사 기기 또는 Screening device로 불리며, 적어도 4개의 채널((Air flow (호흡), Chest or abdomen movement (흉곽이나 복부 움직임), HR or ECG (심박동 또는 심전도), SpO2 (산소포화도)) 기능 포함

○ 제Ⅳ형(Level Ⅳ) - 무호흡측정기, 1개 이상의 채널로 Flow 나 SpO2 를 확인 가능

Q1-5		진단기준에 제Ⅰ형 수면다원검사(Level Ⅰ)만 인정하는 이유는?

❍ 제Ⅰ형 수면다원검사는 검사자가 동반되어 독립된 수면검사실에서 모든 검사항목(9개)을 시행하는 표준형 검사로서 양압기 급여대상자의 정확한 진단을 위해서 국제적으로 인정된 제Ⅰ형 수면다원검사만을 인정합니다.

❍ 양압기와 같이 급여적용 되는 수면다원검사도 제Ⅰ형 수면다원검사에 대해서만 적용됩니다.

Q1-6		제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지의 유효기간은?

❍ 검사결과지는 처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효하고, 기존 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)를 받은 경우도 같은 기간을 적용합니다. 다만, 기존 다른 검사(Level Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ)를 받은 경우는 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)로 재검사를 실시하여야 합니다.

Q1-7		제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지와 다른 검사(Level Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ)와의 구별 방법은?

❍ 제Ⅰ형 수면다원검사(Level Ⅰ) 결과지에만 표기하는 내역은 다음과 같습니다.

※ 제Ⅱ형 수면다원검사(Level Ⅱ) 결과지의 경우 제Ⅰ형 수면다원검사(Level Ⅰ)와 차이점은 검사자의 비상주임

① 총 수면시간(TST, total sleep time)

② 비램수면(NRAM, Non Rapid eye movement)의 Stage N1(1단계), Stage N2(2단계), Stage N3(3단계)

③ 사용된 센서 내역(뇌파, 근전도 등), 다리 움직임(Leg Movement)

④ 검사자(임상병리사, 수면기사 등) 동반 여부로 검사자 성명

2		양압기 처방전 작성 및 발급

Q2-1		처방전은 누가 발급 하나요?

❍ 양압기 처방전은 가정의학과‧내과‧소아청소년과‧신경과‧이비인후과‧정신건강의학과‧재활의학과 전문의 또는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 전문의가 발급 가능하며, 반드시 해당과 전문의의 자필 서명(날인) 및 의료급여기관 직인이 필요합니다.

Q2-2		처방전의 처방기간은?

❍ 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내, 순응기간 후 처방은 6개월 이내의 범위에서 전문의가 판단하여 처방 가능합니다.

Q2-3		순응기간 중 처방과 순응기간 후 처방은 어떻게 구별하나요?

❍ 순응기간 중 처방은 순응기간(최초 처방일부터 90일 이내) 동안에 발급한 처방전을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응기간 중 순응도 평가 결과 순응한 자에 한하여 발급하는 처방전을 말합니다.

Q2-4		순응기간과 순응도 평가란 무엇인가요?

❍ 순응기간은 양압기 처방을 받고 사용에 적응하는 기간을 말하며 그 기간은 최초 처방일부터 90일까지가 해당됩니다. 순응도 평가란 이 순응기간 중에 양압기 사용에 성공여부를 평가하는 것으로 평가기준은 다음과 같습니다.

(순응도 평가 기준) 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간(12세 이하는 3시간) 이상 사용한 날이 21일(70%) 이상인 경우 양압기 사용에 성공한 것으로 봅니다.

예시) 최초 처방기간 8.1∼10.29(90일) 동안 하루 4시간 이상 사용한 날이

- 사례1: 총 25일〔 8.1∼7(7), 8.25∼31(7), 9.10∼16(7), 10.1∼4(4)〕→ 순응실패

- 사례2: 총 21일〔 8.16∼22(7), 8.27∼9.2(7), 9.5∼11(7)〕         → 순응성공

❍ 순응도 평가 결과 순응에 성공한 경우에 한해 지속적 급여 대상자로 인정되며 다만, 순응기간 중 사용한 기간은 순응 성공 여부에 관계없이 급여를 적용합니다.

Q2-5		순응도 평가 결과 성공여부를 어떻게 확인할 수 있나요?

❍ 환자는 양압기에 내장된 메모리 카드 등으로 해당 기간 동안 사용 내역을 확인하고 출력할 수 있습니다.

❍ 최초 처방일부터 90일 후에 순응에 성공한 경우 ‘순응기간 후 최초 처방’시 전문의가 환자가 제출한 사용내역을 확인 후 처방전을 발급하면 됩니다.

Q2-6		타 요양비와 다르게 순응도 평가는 왜 하는 것인가요?

❍ 양압기는 타 요양비와 달리 적응하지 못하고 중도 포기하는 경우가 많아 치료효과를 보기 위한 최소한의 적응기준을 설정하여 그 기준을 통과한 자에 한해 지속적으로 급여를 적용하도록 하였습니다.

❍ 이 순응도 평가 기준은 관련 논문 및 문헌 등 참조기준이 있는 임상적으로 치료효과성이 입증된 조건으로서 환자 상태에 따라 적응률이 낮은 양압기의 특성상 순응에 성공한 자에 한해 지속적 급여를 적용함으로써 의료급여 원리에 부합하도록 한 것입니다.

Q2-7		순응에 실패한 경우 다시 급여적용을 받을 수 없나요?

❍ 순응기간(최초 처방일부터 90일) 후 순응에 실패한 경우로 확인된 경우 ‘순응기간 후 처방전’ 발급은 불가합니다..

❍ 다만, 순응에 실패한 경우 순응기간 말일의 다음날부터 180일 경과 후 처방전 발행, 순응도 평가 등 절차가 최초 양압기 처방시와 동일하게 다시 진행하게 됩니다.

Q2-8		순응도 평가는 최초에 한번만 하나요?

❍ 최초 처방일부터 90일 후 순응도 평가 결과 순응한 자*에 해당될 경우 전문의의 처방에 따라 계속 급여 적용이 되며 이 경우 순응기간 후에는 순응도 평가를 하지 않습니다. 다만, 순응에 실패한 경우에는 180일 이후 처방전을 발급 받아 순응도 평가를 다시 해서 지속적 급여 적용 여부를 판단합니다.

* 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간(12세 이하는 3시간) 이상 사용한 날이 21일(70%) 이상에 해당하는 자

❍ 순응도 평가 결과 순응한 자는 이후 순응도 평가 기준에 해당하지 않아도 전문의 처방전에 따라 지속적으로 급여 적용 되나, 처방전에 하루 평균 사용시간(직전 처방기간 동안)을 기재하고 사용내역을 첨부하도록 하여 꾸준한 사용을 권고하도록 하였습니다.

Q2-9		의료기관에서 처방전을 발급하기 전에 확인해야 할 사항은 ?

❍ 순응여부 미확인자의 경우에는 순응여부를 반드시 확인하여야 합니다. 확인결과 순응한 자에 한해 순응기간 후 처방전을 발급할 수 있고, 순응하지 못한 자는 처방전 발급이 제한되며 순응기간 말일의 다음날부터 180일 경과 후 순응도 평가 등 절차가 최초 양압기 처방시와 동일하게 다시 진행하게 됩니다.

Q2-10		처방전 발급 기준과 처방항목은?

❍ 수면무호흡 관련 상병 및 진단기준에 해당되어 양압기가 필요하다고 전문의로부터 진단받은 경우 처방전 발급이 가능합니다.

❍ 순응기간 중 처방은 양압기 최초 처방일부터 90일 이내 처방할 수 있으며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응에 성공한 여부를 확인하여 순응한 자에 한해 발급하여야 합니다. 만약, 순응기준에 해당하지 않는 자의 경우에는 순응기간 말일의 다음 날부터 180일 경과 후 순응도 평가 등 절차가 최초 양압기 처방시와 동일하게 다시 진행하게 됩니다.

❍ 처방전에는 상병코드, 상병명, 압력처방, 순응기간 중 순응도 평가(순응기간 후 최초 처방 시 해당), 처방 구분, 처방기간, 하루 평균 사용시간을 기재하고, 양압기 종류도 함께 처방하여야 합니다.

※ 제출서류: ① 직전 처방기간 동안 기기 사용내역* 반드시 첨부. 다만, 순응기간에는 연이은 30일 기기 사용내역 제출

* 사용내역에 포함되어야 하는 내용：모델명, 기기번호, 환자이름, 사용기간, 4시간이상 사용일 수, 하루 평균 사용시간, 장비모드(Device Mode), 압력(Pressure), 누수(Leak), AHI 등

② 이중형(BiPAP) 처방의 경우에는 양압기 압력적정 수면다원검사 결과지를 받드시 첨부하고, 수면과탄산혈증에 해당할 경우 해당 이산화탄소 분압검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서 반드시 추가 첨부

Q2-11		압력적정 수면다원검사(Titration)는 무엇인가요?

❍ 양압기 사용 진단을 위해 시행하는 수면다원검사 외에 전문의의 판단에 따라 양압기 치료를 위한 기기의 적정압력을 별도로 검사하는 것입니다.

Q2-12		양압기 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지는 어떤 경우에 제출하나요?

❍ 양압기 종류 중 이중형(BiPAP)으로 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 제출하여야 하며, 지속형(CPAP)과 자동형(APAP)의 경우 전문의의 소견 및 순응도에 따라 처방이 가능합니다. 다만, 지속형(CPAP)과 자동형(APAP) 처방시 환자 상태에 따른 전문의의 판단으로 해당 압력적정 검사를 실시 할 수도 있습니다.

Q2-13		양압기 종류별 처방기준은 무엇인가요?

❍ 지속형(CPAP)과 자동형(APAP)의 경우 전문의 판단에 따라 처방이 가능하며 이중형(BiPAP)의 경우에는 지속형(CPAP)과 자동형(APAP) 사용에 실패했을 때 처방전 기준에 따라 처방 가능합니다.

Q2-14		이중형(BiPAP) 처방기준 및 제출서류는?

❍ 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때 (다만, 13세 이상인 경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때) 다음의 어느 하나에 해당하는 경우입니다.

□ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때:

PaCO2 또는 TcCO2 또는  EtCO2가 50mmHg 초과

□ 무호흡․저호흡 지수(AHI)가 10 (12세 이하는 5) 초과일 때

※ 제출서류: BiPAP으로 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지 반드시 첨부하고, 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압은 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가로 첨부

Q2-15		양압기를 종류별로 왜 처방하나요?

❍ 환자의 수용성과 순응도를 높이기 위해 전문의가 환자상태에 따라 적합한 양압기를 처방하기 위함이며 전문의의 지시 없이 환자가 임의로 기기 종류 및 설정 압력 값을 변경하는 일이 없도록 해야 합니다.

❍ 따라서 사용 중인 양압기의 종류를 변경 하려는 경우에도 반드시 전문의의 처방이 필요합니다.

Q2-16		계속 양압기 요양비를 지급 받으려면 순응기간 후 처방전을 언제 발급 받아야 하나요?

❍ 처방기간 종료일 다음날부터 30일 이내에 순응기간 후 처방전을 발급받아 요양비지급 청구 시 제출하면 됩니다.

Q2-17		처방기간이 종료되기 전에 재 처방을 받은 경우 처방 유효 기간은?

❍ 처방기간 종료일 전 처방전을 받은 경우, 최근에 발급한 처방전의 처방기간이 유효합니다. 다만, 처방기간 종료일 이후에 발급한 처방전의 경우 처방 시 처방시작일은 직전 처방기간의 종료일 다음날부터 기재하여야 유효합니다.

Q2-18		「양압기 처방전」이 아닌 일반 처방전도 가능한가요?

❍ 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제4호]의 서식「의료급여 양압기 처방전」으로 발급 받아야만 요양비 적용이 가능합니다.

Q2-19		제도 시행일 이전에 자비로 양압기를 사용하던 환자도 처방전을 제출해야 하나요?

❍ 제도 시행 이전에 전문의의 처방에 따라 양압기를 지속적으로 사용하던 환자도 [별지 제4호]의 서식「의료급여 양압기 처방전」을 발급 받아 요양비 청구시 관할 시장·군수·구청장에 제출해야 합니다.

Q2-20		처방전 발급비용은 얼마인가요?

❍ 별도의 처방전 발급비용은 없습니다. 다만, 처방전 발급 시 진단을 위해 실시한 진찰 및 검사료 등은 의료급여 기준에 따라 비용을 부담합니다.

3		양압기 요양비 청구 및 지급

Q3-1		양압기 요양비 (대여료 및 소모품 구입비) 급여 적용 시기는?

❍ 양압기 요양비는 처방시점이 아닌 양압기 기기를 확정한 후 대여 계약 기간의 시작일(양압기를 대여 받아 사용한 것으로 봄)부터 요양비 적용이 가능합니다. 따라서, 처방전 발급 후 처방전의 처방기간 내에 대여업소와 표준계약서를 작성하여 계약서의 계약기간 동안 양압기를 대여하여 사용한 기간을 급여 적용합니다.

※ 업소 계약 시 ‘양압기 치료 서비스 표준계약서’를 작성해야 하고, 이 경우 ‘양압기 치료 서비스 표준계약서’ 제2조(계약의 내용)에 양압기 대여 계약기간의 시작일에는 실제 사용 개시일을 기재하여 요양비 지급청구 시 제출하면 됩니다.

Q3-2		순응기간 동안 요양비 급여 적용기간은?

❍ 순응기간(최초 처방일부터 90일) 동안은 순응여부 관계없이 급여 적용되며 순응기간 중 기기를 사용한 기간에 대해 최대 90일 급여 적용이 가능합니다. 요양비 적용 시작일은 기기 확정 후 사용 개시일(=대여 계약기간 시작일)입니다.

예시) ① 순응기간 중 처방기간(2018.8.1.~10.29.) → 2018.8.1. 기기확정 및 사용 개시일(=대여 계약기간 시작일) → 2018.10.29. 계약 종료일: 요양비 급여 적용기간은 2018.8.1.~10.29.(90일간)입니다.

② 순응기간 중 처방기간(2018.8.1.~10.29.) → 2018.8.3. 기기확정 및 사용 개시일(=대여 계약기간 시작일) → 2018.10.29. 계약 종료일: 요양비 급여 적용기간은 2018.8.3.~10.29.(88일간)입니다.

Q3-3		양압기 요양비 급여품목 및 기준금액은 어떻게 되나요?

❍ 공단에 등록된 ‘양압기치료 서비스 제공업소’의 등록된 품목으로서 양압기 대여료와 소모품(마스크)입니다.

❍ 양압기 기기 대여료와 소모품(마스크)에 대한 기준금액은 다음표와 같으며 마스크의 경우 1년에 1개에 한해 의료급여가 지원됩니다.

급여대상 품목 구분		기준금액(원)
양압기 대여료	지속형(CPAP)	76,000원/월
	자동형(APAP)	89,000원/월
	이중형(BiPAP)	126,000원/월
소모품	마스크	95,000원/1개(연)

Q3-4		양압기 요양비 지급 기준은?

❍ 양압기 요양비 지급기준은 다음과 같습니다.

□ 기준금액 이내로 대여‧구입한 경우 실 대여 및 구입가의 100%,

기준금액을 초과하여 대여‧구입한 경우 기준금액의 100%를 지급합니다.

+

Q3-5		소모품(마스크)을 추가로 구입한 경우에도 요양비를 지급하나요?

❍ 마스크는 연간 1개에 한해 지원하며, 1개를 초과하여 구입하는 경우 전액 환자가 부담하여야 합니다.

Q3-6		양압기 대여 및 소모품 구입은 어디서 하나요?

❍ 공단에 등록된‘양압기치료 서비스 제공업소’에서 기기대여 및 소모품을 구입이 가능하며, 기기대여와 소모품구입은 동일업소에서 제공받으셔야 합니다.

❍ 양압기치료 서비스 제공업소 및 제품은 공단홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

☞ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 요양비 → 8. 양압기 대여료 및 소모품 구입비

Q3-7		인터넷으로 소모품을 구입해도 요양비를 지급 하나요?

❍ 지급하지 않습니다. 양압기 소모품은 반드시 공단에 등록 된 양압기치료 서비스 제공업소에서 소모품을 구입한 경우 요양비를 지급 가능합니다.

※ 기기 대여업소와 동일한 업소에서 소모품을 구입해야 함. (기기대여료에는 소모품 교체하는 서비스 비용까지 포함되어 있음)

Q3-8		요양비 지급 청구는 언제 해야 하나요?

❍ 양압기치료 서비스에 대한 요양비(기기대여료, 소모품 구입비)는 사용한 달의 다음 달에 청구해야 하며, 기기 대여를 월중에 시작하거나 종료한 경우에는 그 달은 대여료는 일할 계산하여 지급합니다.

※ 청구 기간은 양압기 기기대여 또는 소모품 구입일로부터 3년 이내

Q3-9		양압기 요양비 청구 및 지급 절차는?

❍ 양압기 요양비는‘양압기치료 서비스 제공업소’로부터 서비스를 제공받은 경우에 요양비 청구가 가능하며 청구 및 지급절차는 다음과 같습니다.

① 공단에 등록된 업소와 ‘양압기치료 서비스 표준계약서 작성’

② 공단에 등록된 업소에서 양압기치료 서비스(양압기 임대 및 소모품 지급) 제공 받기

③ 관할 시장·군수·구청장에 구비서류를 첨부하여 요양비 지급 청구

④ 관할 보장기관은 구비서류 확인 후 기준금액 또는 실구입가 중 낮은 금액의 100%를 요양비로 지급

Q3-10		요양비 지급 청구 시 구비서류는 무엇인가요?

❍ 아래 구비서류는 모두 원본(다만, 표준계약서는 사본)을 제출해야 합니다.

① 요양비 지급청구서(양압기)

② 의료급여 양압기 처방전(처방전 발급받은 월에 한함)

※ 처방전 구비서류 포함

③ 양압기치료 서비스 표준계약서 사본 1부

※ 표준계약서는 제공업소와 계약한 당월분에 한해 제출(변경사항 발생 시 추가 제출)

④ 세금계산서(품명, 수량, 단가, 업소명이 기재된 세금계산서)

다만, 간이사업자 등 세금계산서를 발행할 수 없는 경우 현금영수증 또는 카드영수증과 거래명세서(품명, 단위, 수량, 단가, 업소명 기재)를 추가해야 합니다.

※ 간이사업자 여부는 국세청 홈택스(www.hometax.go.kr)에서 확인

☞ 국세청 홈택스 → 조회/발급 → 사업자상태 → 사업자등록번호로 조회 → 사업자등록번호 입력 후 조회하기

Q3-11		양압기 기기대여와 소모품 구입은 반드시 동일 업소에서 제공 받아야 하나요?

❍ 양압기 기기 대여료에는 방문서비스(기기 및 환자상태 확인, 소모품 교체 등) 비용을 포함하여 대여료를 산정하였습니다. 따라서 기기를 임대하는 업소에서 소모품도 함께 구입하셔야 됩니다.

Q3-12		‘양압기치료 서비스 제공업소’가 요양비를 지급 받을 수 있나요?

❍ 청구인인 환자가 ‘양압기치료 서비스 제공업소’로 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 해당 업소로 직접 지급할 수 있습니다. 이 경우에도 청구인의 서명이 반드시 필요합니다.

Q3-13		청구인은 환자 본인만 가능한가요?

❍ 청구인은 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)도 가능합니다.

Q3-14		인공호흡기치료와 중복해서 청구가 가능한가요?

❍ 중복청구가 불가합니다. 인공호흡기 기능에 양압기 기능이 모두 포함되어 있어, 인공호흡기치료 또는 양압기치료 중에 하나를 선택해서 청구하셔야 합니다.

4		기타 사항

Q4-1		양압기 요양비를 지급받던 사람이 병원에 입원 중에 양압기를 사용한 경우 요양비 지급이 가능한가요?

❍ 양압기 요양비를 지급받던 사람이 질병 등으로 인해 병원에 입원 중에 양압기를 사용한 경우에도 요양비 지급이 가능합니다.

※ 다만, 의료급여비와 요양비는 중복하여 지급하지 않습니다.

Q4-2		세부사항은 어디서 확인할 수 있나?

❍ 구체적인 내용은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

※ 공단홈페이지 → 사이버 민원센터 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 요양비 → 8. 양압기 대여료 및 소모품 구입비