양압기 요양비 적용 안내

Ⅰ. 추진개요

❍ 수면무호흡증으로 양압기가 필요하다고 인정되는 자에게 양압기 임대비용 및 소모품 구입비용에 대한 요양비 급여 확대

* 보건복지부 고시「요양비의 의료급여 기준 및 방법」고시전문(제2018-160호)

Ⅱ. 양압기 요양비 적용

구분

세부내용

급여대상

- 수면무호흡 관련 상병 및 진단기준에 해당되어 양압기가 필요하다고 전문의로부터 진단받고 관련서류를 첨부하여 주소지 관할 시장·군수·구청장에게 신청한 자

· 다만, 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간(12세 이하는 3시간) 이상 사용한 날이 21일 이상인 경우에 한해 지속적 의료급여 지원(순응기간 중 양압기 치료는 순응여부에 관계없이 의료급여 적용)

◈ 대상상병: 수면무호흡(G47.3), 신생아의 원발성 수면무호흡(P28.3), 신생아의 기타 무호흡(P28.4)

◈ 진단기준: 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 무호흡‧저호흡 지수(AHI)가 15(소아의 경우 5)이상인 경우 또는 5(소아의 경우 1)이상이면서 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중 기왕력, 산소포화도가 85% 미만(소아: 불면증, 주간 졸음, 부주의-과행동증, 아침 두통, 행동 장애, 학습장애, 산소포화도가 91% 미만)에 해당 되는 자

※ 수면다원검사를 실시할 수 없는 경우에는 별도 기준(고시: 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별표1] 참조 )에 의한다.

※ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지는 처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효

급여항목

양압기 대여료 및 소모품(마스크) 구입비

기준금액

- 양압기 월대여비

· 지속형(CPAP) 76,000원, 자동형(APAP) 89,000원, 이중형(BiPAP) 126,000원

- 소모품(마스크) 구입비: 95,000원/1개(1년에 1개 지원)

※ 대여를 월 중에 시작 또는 종료한 경우 일할 계산

지급기준

- 기준금액 이내로 대여 받거나 구입한 경우: 실제 대여 또는 구입 금액의 100%에 해당하는 금액

- 기준금액 초과로 대여 또는 구입한 경우: 기준금액의 100%에 해당하는 금액

지급절차

대상자(의료급여기관 진료) → 의료급여기관(처방전발급) → 수급자(관할 시장·군수·구청장에 신청) → 업소&수급자(표준계약서작성, 양압기치료 서비스 제공) → 수급자(관할 시장·군수·구청장에 요양비 청구)

Ⅲ. 요양비 지원 방법 및 절차

□ 의료급여 양압기 처방전 발행

❍ 처방전 발행의사

□ 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의 또는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 의사

❍ 처방전 기재사항

□ 양압기 요양비 지급 대상 상병 : 보건복지부 고시「요양비의 의료급여 기준 및 방법」고시전문(제2018-160호) [별표 1] 참조

□ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)실시 일자 : 처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효

□ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과 : 환자상태에 따라 해당사항에 표시

∙(일반) 무호흡·저호흡 지수(AHI, Apnea Hypopnea Index)가 15 이상이거나, 또는 5 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

1) 불면증, 2) 주간졸음, 3) 인지기능 감소, 4) 기분장애, 5) 고혈압,

6) 빈혈성 심장질환, 7) 뇌졸중 기왕력, 8) 산소포화도가 85% 미만

∙(12세 이하 소아) 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상이거나, 또는 1 이상이면서 다음의 어느 하나에 해당할 것

1) 불면증, 2) 주간졸음, 3) 부주의-과행동증, 4) 아침두통, 5) 행동장애,

6) 학습장애, 7) 산소포화도가 91% 미만

□ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)가 불가능한 경우 : 아래의 환자유형과 진단기준 모두 충족하는 경우

∙(환자유형) 2세 이하의 영유아 또는 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연)로서 아래 진단기준에 해당하는 자

∙(진단기준) 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래 어느 하나에 해당

1) 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면     시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상

2) 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는      TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상

※ 해당 이산화탄소 분압 검사결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부

< 처방전의 상병 및 검사방법과 환자상태 및 진료소견 내용>

상병 및 검사방법 (해당사항에 [√] 표시 및 기재)	1. [ ] 양압기 요양비 지급대상 상병(고시 별표1)에 해당 2. [ ] 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)실시 일자: 년 월 일 ※ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부 (처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효)
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 [√] 표시)	1. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과
	① 일반 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 15 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 인지기능 감소 □ 기분장애 □ 고혈압 □ 빈혈성 심장질환 □ 뇌졸중 기왕력 □ 산소포화도가 85% 미만	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 1 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 부주의-과행동증 □ 아침두통 □ 행동장애 □ 학습장애 □ 산소포화도가 91% 미만
	2. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)가 불가능한 경우(①,② 모두 충족) (해당사항에 ☑ 표시) ① 환자 유형 □ 2세 이하의 영유아 또는 □ 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연) ② 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래의 어느 하나에 해당 □ 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상 □ 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상 ※ 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부

□ 압력 처방 기재 … 이중형(BiPAP)의 경우에는 호기 및 흡기압력 기재

□ 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가: 순응기간 후 최초 처방 시 기재

∙순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 의사의

처방에 따라 계속 급여 … 최초 처방일부터 90일 경과 후 판단

* 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한  날이 21일(70%) 이상인 경우에 해당하는 자

□ 처방기간은 순응기간 중 처방은 90일 이내, 순응기간 후 처방은 6개월 범위에서 의사가 판단하여 처방 가능

□ 처방구분(순응기간 중 처방, 순응기간 후 처방), 처방기간, 양압기 종류 기재

□ 하루 평균 사용시간: 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간 기재

□ 양압기 종류별 처방기준

∙지속형(CPAP) 및 자동형(APAP): 의사소견 및 순응도에 따라 처방

∙이중형(BiPAP): 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을 사용하였을 때〔단, 13세 이상인 경우에는 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP)을    15cmH2O 이상의 압력으로 사용하였을 때〕다음의 어느 하나에 해당하는 경우

① 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는  EtCO2가 50mmHg 초과

② 무호흡․저호흡 지수(AHI)가 10(소아의 경우 5) 초과일 때

< 처방전의 압력 처방 및 순응도 평가 등 >

압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 [√] 표시 )	1. 압력 처방 ① 지속형(CPAP), 자동형(APAP)의 경우: ( cmH2O) 또는 ( ∼ cmH2O) ② 이중형(BiPAP)의 경우: 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O)
	2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
	3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
	① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때		② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
	※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부(BiPAP 최초 처방시)하고, 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	□ 순응기간 중 처방 □ 순응기간 후 처방	양압기 종류	□ 지속형(CPAP) □ 자동형(APAP) □ 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)	하루 평균 사용시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)

❍ 처방전 구비서류

□ 의료급여 양압기 처방전 1부

□ 직전 처방기간 동안 기기 사용내역* 1부. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간(1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일(70%) 이상) 동안의 사용내역을 제출

* 기기 사용내역에 포함되어야 하는 내용：모델명, 기기번호, 환자이름, 사용기간, 4시간 이상 사용일 수, 하루 평균 사용시간, 장비모드(Device Mode), 압력(Pressure), 누수(Leak), AHI 등

□ 양압기 사용 기록지(예)

※ ① 사용기간, ② 기기모델명 및 기기번호, ③ 하루 4시간 이상 사용일수(또는 %)

□ 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지 1부(BiPAP으로 처방 시)

□ 이산화탄소 분압 검사결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서 1부(BiPAP으로 처방 시 수면 과탄산혈증에 해당할 경우에 한함)

□ 양압기 대여 및 청구절차

❍ 양압기 대여

□ (절차) 의사의 처방에 따라 양압기를 처방 받기 →  업체와 “양압기치료 서비스 표준계약서” 작성 → 양압기 치료서비스를 제공 받기  → 해당 월 요양비는 [별지 제12호의7서식] 요양비 지급청구서(양압기)서식으로 매월 1일부터 그달 말일 제공 받은 서비스를 그 다음 달에 월정액으로 매월 지급청구(후불제)

다만, 대여 서비스를 월 중에 시작하거나 종료한 경우 일할 계산

▷요양비 급여 적용기간

예시) ① 순응기간 중 처방기간(2018.8.1.~10.29.) → 2018.8.1. 기기확정 및 사용 개시일(=대여 계약기간 시작일) → 2018.10.29. 계약 종료일: 요양비 급여 적용기간은 2018.8.1.~10.29.(90일간) 입니다.

② 순응기간 중 처방기간(2018.8.1.~10.29.) → 2018.8.3. 기기확정 및 사용 개시일(=대여 계약기간 시작일) → 2018.10.29. 계약 종료일: 요양비 급여 적용기간은 2018.8.3.~10.29.(88일간)입니다.

□ 공단에 등록된 양압기치료 서비스 제공업소의 등록 된 제품에 대해서만 지원 가능

☞ 공단홈페이지 → 사이버민원 → 건강보험안내 → 보험급여 → 보험급여 → 요양비 →  8. 양압기 대여료 및 소모품 구입비

❍ 청구 및 구비서류

□ 청구방법: 수급자 본인, 가족 및 대리인은 요양비 지급청구서에 관련서류를 첨부하여 주소지 관할 시장･군수･구청장에게 신청

□ 청구기한: 양압기 대여일로부터 3년 이내

□ 지급방법: 요양비 지급청구서에 기재된 계좌번호로 지급

□ 구비서류

① 요양비 지급청구서 1부

② 의료급여 양압기 처방전 1부 (처방전 발급받은 월에 한함)

※ 처방전 관련 구비서류 포함

③ 공단에 등록된 업소에서 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류     (표준계약서) 1부

※ 표준계약서는 제공업소와 계약한 당월분에 한해 제출(변경사항 발생 시 추가 제출)

④ 세금계산서 1부 (품명, 수량, 단가, 업소명이 기재된 세금계산서)

※ 요양비 지급 청구서와 세금계산서는 매월 제출

※ 세금계산서 대신 “현금영수증 또는 카드영수증(지출증빙)” & 거래명세서 가능) 1부

첨부1	양압기 기기 등 설명 자료

❍ (양압기) 공기를 지속적인 압력으로 기도를 통해 불어 넣어주는 기기로, 수면 시 좁혀진 기도를 효과적으로 넓혀 줌으로써 수면무호흡을 치료함.

❍ (양압기 기기 종류)

구분		내용
지속형 (고정형) 양압기 (continuous PAP, CPAP)		- 수면 중 흡기와 호기 시에 일정한 압력을 지속적으로 전달 - 보편적으로 사용되는 기기로, 주로 폐쇄성 수면무호흡증에 사용 - 양압기 종류 중 상대적으로 가격이 저렴
자동형 양압기 (auto-titrating PAP, APAP)		- 호흡을 할 때마다 센서로 감지하여 설정해 놓은 압력 범위 내에서 기도의 상태에 따라 자동으로 압력 조정 * 기도가 충분히 확보되면 최소 압력 유지, 기도가 좁아지거나 막히면 최대 압력까지 상승 - 고정형 양압기에 적응이 힘들거나, 수면 중 호흡장애의 변화가 심한 경우 즉, 수면단계 혹은 수면자세에 따른 무호흡-저호흡지수(AHI)의 차이가 심한 경우에 사용
이중형 양압기 (bilevel PAP, BiPAP)		- 흡기 시 압력과 호기 시 압력을 각각 설정할 수 있으며, 더 넓은 압력 범위를 제공 - 주로 중추신경계 질환 등으로 인한 무호흡증 환자나 지속형 또는 자동형 양압기 적용에 실패한 경우 사용

❍ (소모품(마스크) 종류)

구분	내용
마스크	[코형(Nasal)]	[콧구멍형(Pillow)]	[안면형(Facial)]

■ 요양비의 의료급여 기준 및 방법 [별지 제4호서식] (앞 면)
의료급여 양압기 처방전
[ ] 재발급
보장기관명
진료받은 사람	성명	주민(외국인)등록번호
전화번호 (자택) (휴대전화)
진료과목		상병명		상병코드		진단확인일
상병 및 검사방법 (해당사항에 [√] 표시 및 기재)	1. [ ] 양압기 요양비 지급대상 상병(고시 별표1)에 해당 2. [ ] 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)실시 일자: 년 월 일 ※ 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부 (처방전 발행일을 기준으로 1년 이내 시행한 검사만 유효)
환자상태 및 진료소견 (해당사항에 [√] 표시)	1. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과
① 일반 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 15 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 인지기능 감소 □ 기분장애 □ 고혈압 □ 빈혈성 심장질환 □ 뇌졸중 기왕력 □ 산소포화도가 85% 미만	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 5 이상 또는 [ ] 무호흡·저호흡 지수(AHI)가 1 이상 이면서 아래의 어느 하나에 해당 (해당사항에 ☑ 표시) □ 불면증 □ 주간졸음 □ 부주의-과행동증 □ 아침두통 □ 행동장애 □ 학습장애 □ 산소포화도가 91% 미만
2. 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ)가 불가능한 경우(①,② 모두 충족) / (해당사항에 ☑ 표시) ① 환자 유형 □ 2세 이하의 영유아 또는 □ 협조가 불가능한 질환자(선천이상 기형, 신경발달지연) ② 수면 중 이산화탄소 분압 검사 결과 아래의 어느 하나에 해당 □ 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2)이 수면시간의 25% 이상에서 50mmHg 이상 □ 2회 이상 실시한 호기말 또는 경피적 이산화탄소 분압(EtCO2 또는 TcCO2) 결과가 모두 50mmHg 이상 ※ 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부
압력 처방 및 순응도 평가 등 (해당사항에 기재 및 [√] 표시 )	1. 압력 처방 ① 지속형(CPAP), 자동형(APAP)의 경우: ( cmH2O) 또는 ( ∼ cmH2O) ② 이중형(BiPAP)의 경우: 호기압력(EPAP)( cmH2O) 및 흡기압력(IPAP)( cmH2O)
2. 순응기간(최초 처방일부터 90일) 중 순응도 평가 (순응기간 후 최초 처방 시 기재) ① 연이은 30일 사용기간: 년 월 일 ~ 년 월 일 ② 연이은 30일 사용기간 중 1일 4시간 이상 사용일수(소아의 경우는 3시간 이상): ( 일) ※ 사용기간 동안 기기 사용내역 반드시 첨부
3. 이중형(BiPAP) 처방기준 (이중형 처방 시 기재)
① 일반 [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 15cmH2O 이상의 압력을 사용하였을 때 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 10 초과일 때	② 소아의 경우(12세 이하) [ ] 지속형(CPAP) 또는 자동형(APAP) 기기로 치료에도 불구하고 다음의 어느 하나에 해당하는 경우 (해당사항에 ☑ 표시) □ 수면 과탄산혈증(nocturnal hypercapnia)을 보일 때: PaCO2 또는 TcCO2 또는 EtCO2가 50mmHg 초과 □ 무호흡∙저호흡 지수(AHI)가 5 초과일 때
※ BiPAP 처방 시 양압기 압력적정 수면다원검사(Titration) 결과지를 반드시 첨부(BiPAP 최초 처방시)하고, 수면 과탄산혈증에 해당하는 경우 이산화탄소 분압 검사 결과지 또는 검사결과를 명시한 소견서를 반드시 추가 첨부
처방 구분	□ 순응기간 중 처방 □ 순응기간 후 처방	양압기 종류	□ 지속형(CPAP) □ 자동형(APAP) □ 이중형(BiPAP)
처방기간	. . . ~ . . .( 개월)	하루 평균 사용시간 (기기 사용내역 반드시 첨부)
년 월 일
의료급여기관:	(명칭)	(의료급여기관 기호 )	(의료급여기관 직인)
담당의사 성명:	(면허번호 제 호 )
전문과목:	(전문의 자격번호 제 호 )	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒷 면)

유의사항

1. 처방전 발급비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

2. 교부일 이내에 환자가 처방전을 분실한 경우 좌측 상단 “재발급”에 [✔] 표시한 후 재발행할 수 있습니다.

3. 순응기간 중 처방은 최초 처방일부터 90일 이내 처방을 말하며, 순응기간 후 처방은 순응도 평가 결과 순응한 자*에 한하여 처방할 수 있습니다.

* 순응기간(최초 처방일부터 90일까지) 중 연이은 30일 사용기간에서 1일 4시간 이상(12세 이하인 경우에는 3시간 이상) 사용한 날이 21일 이상인 경우에 해당하는 자를 말한다.

4. 순응기간 후 처방 시 직전 처방기간 동안 기기에 기록된 사용내역을 반드시 첨부합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안의 사용내역을 첨부합니다.

5. 처방전은 반드시 가정의학과, 내과, 소아청소년과, 신경과, 이비인후과, 정신건강의학과, 재활의학과 전문의 또는「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」고시에 따라 수면다원검사 실시 자격기준을 충족한 의사가 발행하여야 합니다.

6. 양압기 요양비 지급대상 상병, 검사방법 및 진단기준 등은 국민건강보험공단 요양기관 정보마당(www.nhis.or.kr)에서 확인할 수 있습니다.

7. 양압기치료 서비스 제공업소 현황, 양압기 종류, 서비스 내용 등은 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)의 사이버민원센터에서 확인할 수 있습니다.

작성방법

1. 수진자의 성명(한글) 및 주민등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다.(휴대전화가 있는 경우 우선적으로 기재)

2. 고시 별표 1(양압기 요양비 지급 대상자)에 속하는 상병에 해당하고 검사방법 및 진단기준을 만족해야 하며, 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 결과지를 반드시 첨부하여야 합니다.

- 제Ⅰ형 수면다원검사(LevelⅠ) 가 불가능할 경우 해당 이산화탄소 분압 검사 결과지(또는 해당 검사결과를 명시한 소견서)와 환자 상태에 대한 소견서를 반드시 첨부하여야 합니다.

3. 상병 및 검사방법란, 환자상태 및 진료소견란은 순응기간 중 처방 시에만 작성합니다.

4. 순응기간 중 순응도 평가는 평가 결과가 순응한 자에 해당할 경우 관련 내역을 기재합니다.

5. 하루 평균 사용시간은 직전 처방기간 동안의 하루 평균 사용시간을 기재합니다. 다만, 순응기간 후 최초 처방 시에는 순응기간 중 연이은 30일 사용기간 동안 평균 사용시간을 기재합니다.

6. 처방기간은 순응기간 중 처방의 경우에는 90일 이내, 순응기간 후 처방의 경우에는 6개월의 범위에서 의사가 판단하여 기재합니다. 다만, 처방기간 내에 양압기 종류를 변경할 경우에는 기존 처방기간을 유지합니다.

처리절차

신청서 작성	□	접수 및 확인	□	청구서 처리	□	양압기 급여대상자
신청인		시·군·구		시·군·구		수진자

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제12호의7서식] <신설 2018. 8. 1.>
요양비 지급청구서(양압기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호					접수일					처리기간		10일
① 진료받은 사람	성명					주민(외국인)등록번호
② 의료급여기관	명칭			의료급여기관 기호				③ 상병	명칭			상병코드
④ 진료구분	[ ]입원 [ ]외래				⑤ 처방전 발행일			⑥ 청구기간	∼
⑦ 양압기	대여업소명				모델명			관리번호
⑧ 기기종류 및 계약금액(월 대여비)	[ ] 지속형(CPAP) [ ] 자동형(APAP) [ ] 이중형(BiPAP)				원		⑨ 소모품(마스크)종류 및 구입금액	[ ] 코형(Nasal Mask) [ ] 콧구멍형(Pillow Mask) [ ] 안면형(Facial Mask)				원
⑩ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 양압기 대여업소 계좌 [ ] 진료받은 사람 본인의 요양비등수급계좌 [ ]				금융기관명:			계좌번호:
					예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「의료급여법 시행규칙」 제24조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑪ 청구인							(서명 또는 인)			전화번호 ( )
							진료받은 사람과의 관계:			진료받은 사람의 ( )
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 양압기 처방전(해당 검사결과지, 사용기록지 등 포함) 1부. 2. 양압기 대여를 증명할 수 있는 서류 및 세금계산서 각 1부. 3. 진료받은 사람 본인의 요양비등 수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.	수수료 없음
작성방법
①: 진료받은 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 국내거소신고번호를 적습니다. ②: 의료급여기관 명칭과 의료급여기관 기호를 적습니다. ③: 상병명(주된 상병)을 정확히 적습니다. ④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤: 의사가 처방전을 발행한 날을 연.월.일로 적습니다. ⑥: 다음 사항을 참고하여 청구기간을 적습니다. □ 의사의 처방전에 따라 양압기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. □ 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. □ 전(前) 달에 이어 양압기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 양압기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. (예시: 2018년 2월 21일부터 8월 31일까지 계약인 경우 → 1차 청구: 2018. 2. 21.∼ 2018. 2. 28., 2차 청구: 2018. 3. 1.~ 2018. 3. 31. , … 마지막 청구 시 : 2018. 8. 1. ~ 2018. 8. 20.) ⑦: 양압기의 대여업소 명칭, 해당 업소에서 대여한 양압기의 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리 이내) 〉 ⑧: 양압기 대여업소와 계약한 해당 제품종류에 [√]표시를 하고 월 계약금액을 적습니다 ⑨: 양압기의 소모품(마스크)종류 중 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ⑩: 요양비를 수령 받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호, 외국인등록번호 또는 사업자등록번호를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 진료받은 사람, 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등) - 양압기 제공업소 계좌: 진료받은 사람 본인이나 가족 등 지급 청구자가 양압기 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑪: 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 진료받은 사람이 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. - 청구인: 진료받은 사람(진료를 받은 자), 진료받은 사람의 가구주 또는 같은 의료급여증에 등재된 가족(배우자, 부모, 자녀, 형제자매 등)이어야 합니다.