【별지 1】

응  시  원  서

서울특별시 한강사업본부장  귀하

본인은 청원경찰 임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해 시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2014년   월     일

※ 뒷면 응시원서 작성요령을 참조 하여 작성할 것.		주 소	전 화 : (휴대전화) :
		학 력 (최종)	대학교 이 하	년 월 일 학교( 과 년) 졸업, 재학, 수료, 중퇴
			대학원	년 월 일 대학교 대학원 년 졸업, 재학, 수료, 중퇴, 재학
		* 응 시 번 호				성 명	(한글)
							(한자)
		주 민 등 록 번 호							～

.......................................................................................................................................

		응 시 원 서 지원분야 : 청원경찰									사 진 (1) 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진으로 2매 모두 동일원판 이어야함 (3.5×4.5㎝)
		* 응 시 번 호				성 명		(한글)
								(한자)
		주 민 등 록 번 호								～

........................................................................................................................................

* 응 시 번 호			응 시 표 (교부용) 지원분야 : 청원경찰			성 명	(한글)							사 진 (2) 최종 합격자는 원서에 붙인 사진과 동일한 사진이 필요하니 사진 원판은 보관하여야 함
			* 응 시 번 호			주 민 등 록 번 호							～
성 명
						2014년 월 일 서울특별시 한강사업본부장
주 소			주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호와 사진 위의 접수인 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 응시표를 분실하였을 때는 사진 1매를 가지고 시험일 전일까지 우리본부에 오시면 재교부 받으실 수 있습니다. 3. 시험 당일은 응시표, 주민등록증을 지참하고 사전 통지된 시각까지 시험 장소에 참석하여야 합니다.
			보완사항		를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서, 이력서는 응시자 본인의 필체로 작성합니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인에게 불이익이 됩니다.

3. 응시원서는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

《작성요령》

① 주  소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재합니다.

② 학  력 : 대학교 이하란은 모든 응시자가 반드시 기재하여야 하며, 대학원 졸업․재학․수료․중퇴인  응시자는 출신대학 및 대학원 모두를 기재하여야 합니다.

③ 성  명 : 정자로 기재합니다.(3군데)

④ 주민등록번호 : 정자로 기재합니다.

※ 「*」표시란 : 응시자는 기재하지 않습니다.

【별지 2】

사 진		이 력 서
		성명	한 글			생년월일
			한 자			주민등록번호
		주 소
학력	기 간			학 교 명 (고교 이상)					전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)			직위(급)		업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2014 년 월 일 성 명 : (서명)

※ 칸이 부족할 경우에는 페이지를 늘려서 작성하여도 됩니다(최대 2페이지 이내)

【별지 3】

자 기 소 개 서

성 명	생년월일(연령)	응시직렬	전공분야

□ 청원경찰 임용예정분야에 대한 이해

(청원경찰 임용예정분야에 대한 행정이 무엇인지 간략히 아는데로 쓰시오)

□ 응시취지 및 향후계획

(임용예정기관에 응시하게 된 배경과 향후 활동계획을 적으시오)

□ 기타 자기소개

(자신의 이력, 장점 등 특기사항을 형식에 구애 없이 기술하시오

- 별지 이용가능)

2014.  .  .

작성자              (인/서명)

○ 작성요령 : 자유롭게 간단히 기술하되, 분량은 반드시 A4용지 2매 이내로 작성

【별지 4】

개인정보제공 동의서

본인은 한강사업본부가 시행하는 청원경찰 채용시험 응시자로서 청원경찰 채용을 위한 경력, 자격 또는 기타 제출한 자료의 진위검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보 보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 동법 제15조 등의 규정에 따라 한강사업본부 담당기관에 제공하는데 동의합니다.

또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 진위검증에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2014년      월      일

응시자  성    명 :              (서명 또는 인)

생년월일 :       년    월    일

한강사업본부장 귀하

진위검증을 위해 제공되는 정보자료의 범위
·병적자료--------------------------병무청	·자격증--------------------------발급기관
·졸업증명서-----------------------해당대학	·주민등록 등 자료--------------지방자치단체
※ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보제공 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 서류접수가 불가합니다. ※ 수집된 정보자료는 제출한 서류(자격증, 졸업증명서등)에 진위검증 목적으로만 사용되고 개인정보 보유 및 이용기간은 접수일로부터 1년입니다.

【별지 5】

공무원 채용신체검사서

												사 진
												※ 압인 또는 계인 (2.5㎝×3㎝)
①구 분		② 시험실기기관		③응 시 직		④응시번호		⑤ 성 명 (한 자)	( )
⑥검 사 시		한강사업 본 부		청원경찰
⑦재 사 용								⑧주민등록번호
검 사 내 용
신 장				㎝				체 중			㎏
흉 위				㎝				혈 압
시 력(나안/교정)				좌: /			색 신 (색맹여부)				청 력 (교 정)		좌 : ( )
				우: /									우 : ( )
안 질 환								이비인후질환
치 아								호 흡 기 질 환
간 질 환								신 경 질 환
소 화 기 질 환								피 부 질 환
순 화 기 질 환								정 신 질 환
비 뇨 기 질 환								혈청검사(매독)
흉부X선검사								기 타
간 염 검 사
위와 같이 검사하였습니다. 2014 년 월 일 검사자(담당의사) □
	검 사 결 과 합 격 여 부		□ 합 격 □ 불 합 격 □ 판 정 보 류					간 염 예 방 접 종		□ 필 요 □ 불 필 요
	불 합 격 사 유							판 정 보 류 사 유 및 정밀검사 필요여부		＊필요시 소견서 별도 첨부
공무원채용신체검사규정에 의하여 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 2014 년 월 일 의료기관의 장 □
유효기간 : 판정일로부터 1년

15011-12411일                                                190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)

※ 주의사항

(응시자)

1. 응시자는 굵은 선안에만 정확하게 기재하여야 합니다.

가. ②란에는 시험실시기관을 기재하여야 합니다.

(예 : 한강사업본부 )

나. ③란에는 응시한 직명을 기재하여야 합니다.

(예 : 청원경찰)

다. ⑦란에는 신체검사후 1년이내에 같은 직렬의 다른 시험에 응시하는 등으로 다시 사용할

경우에 기재하여야 합니다.

2. 응시자는 채용신체검사시의 기재사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 주민등록증과 함께

신체검사를 실시하는 의료기관에 제출하여야 합니다.

(의료기관)

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인 또는 계인을 하여야 합니다.

2. 검사내용란에는 검사자가 검사결과를 기입하고 이를 확인하여야 합니다.

3. 검사결과 합격여부등란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정결과 등을 해당 □안에 ○표로 표시하거나 해당 사유 등을 기재하여야 합니다.

4. 검사결과에 대한 판정은 공무원채용신체검사규정에 의하여야 합니다.