[서식 1. 야생동물 질병진단 의뢰신청서]

				접수번호
질 병 진 단 의 뢰 서
신 청 인	성 명		핸드폰
	소 속 명		일반전화
	메일주소		팩스번호
	결과통보 방법	☐ 공문 ☐ 팩스 ☐ 메일
발생상황	최초발견일		검사의뢰일
	발견장소
	의뢰 개체 수		발견된 개체 수
	종 분류
	기타
주변환경
야생생물 보호 및 관리에 관한 법률 제34조의 제7항 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 서울특별시 보건환경연구원장 귀하