(별지 제20호 서식)

〔자가용□▪일반용□▪정밀(연차)점검□〕안전진단 신청서

신청인	대 표 자 성 명	이 철 범		전화번호		일반전화 307-3134 휴대전화 *************
	회사명 또는 상호	서울특별시 난지물재생센터		사업자등록번호 (주민등록번호)		128-83-01784
	주소 또는 소재지	경기도 고양시 덕양구 대덕로 426
	세 금 계 산 서 정 보	담 당 자	권준석		e-mail	필수기재-미기재시 국세청으로 전송됨
		전 화	307-3134		업태/종목
공통사항	대 표 자 성 명	상동
	회사명 또는 상호	서울특별시난지물재생센터(상암포수펌프장)
	전기설비 설치 소재지	서울시 마포구 상암동 441번지
	전 기 설 비 개 요	수전전압	22,900V		수전용량		600kW
		발전전압	V		발전용량		kW
	진 단 희 망 년 월 일	2019년 11월 14 일
선택사항	정밀(연차)점검 (정전점검)	정전점검 신청 시 추가선택 가능 항목
		① 발전설비			무정전 점검
					② 전원품질		③ 적외선열화상
* 자가용 또는 일반용 안전진단 신청 시 기제 불필요		선택□, 비선택□			선택□, 비선택□		선택□, 비선택□
[개인정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 안전진단 서비스의 원활한 제공 - 수집항목 : 성명, 전화번호, 회사명, 주소, e-mail - 보유 및 이용기간 : 1년 - 신청고객은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 안전진단 신청이 거부될 수 있습니다. - 본인은 개인정보 수집 및 동의에 따른 각 호 사항에 대하여 고지 받고 이용하는 것에 동의합니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ ※ 국세기본법 제85조의3(장부 등의 비치와 보존), 부가가치세법 제32조(세금계산서 등)에 따라 개인정보(주민등록번호 등 세금계산서 정보)를 처리하고 있습니다.
당사에 [자가용‧일반용‧정밀(연차)점검] 안전진단을 위와 같이 신청합니다. 2019년 10 월 16 일 신 청 인 서울특별시난지물재생센터소장 (서명 또는 날인) 한국전기안전공사사장 귀하

* 관할구역 : 마포, 용산, 은평, 종로, 중구, 서대문구

* 접수전화 : (02)6902 – 4700    팩스 (02)710 – 8521

* 기술문의 : (02)6902 – 4771

* 계좌번호 : 국민은행 012 - 25 - 0000 - 325  한국전기안전공사 서울지역본부

* 서류팩스 확인 후 수수료 안내 -> 입금확인 후 접수진행