【조사․점검 서식 1】

특정관리대상시설등 조사서

조사 개요	시 설 명	(소유자 : )
	조사일자	(조사명 :* 일제조사와 수시조사 중 택일)
	조사기관	(유지․관리부서 : )
	조 사 자	소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원 (일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점 검 명	(실시년월일) ※ 안전점검 또는 정밀안전진단 중 택일하여 기재
	점검기관
	점검결과
검토판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - - ㅇ 특정관리대상시설등의 구분 및 위험등급 설정 - “예시” 재난위험시설 D등급 또는 중점관리시설 B등급 등 관리대상이 아닌 경우 “불필요”로 기재 ※ 중점관리시설 또는 재난위험시설으로 구분하고 【시설물 상태평가기준 (특정관리대상시설등 안전등급 결정방법[별첨2]】에 따라 안전등급 설정
향후 조치 계획	※ 안전조치 방향 및 재난위험해소계획, 특정관리대상시설․ 지역 지정, 지정사실 통보, 국가재난관리시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 위치도, 전경사진 및 위험부위 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

【조사․점검 서식 2】

특정관리대상시설등 안전점검서

점검 개요	시 설 명	(소유자 : )
	시설구분	(위험등급 : 등급)
	점검일자	(점검명 :*정기점검과 수시점검 중 택일)
	점검기관	(유지․관리부서 : )
	점 검 자	관리분야 소속 직급 성명 (서명) 건축분야 소속 직급 성명 (서명) 토목분야 소속 직급 성명 (서명) 전기분야 소속 직급 성명 (서명) 가스분야 소속 직급 성명 (서명) 소방분야 소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원(일일이용․수용인원) 명
최근점검 상황	점검일자	(점검명 : )
	점검기관
	점검결과
검토판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - ㅇ 특정관리대상시설․지역의 구분 및 위험등급 조정 - ※ 재난위험시설 D등급 또는 중점관리시설 B등급 등
향후 조치 계획	※ 안전조치 방향 및 재난위험해소계획, 특정관리대상시설․지역 지정, 지정사실 통보, 국가재난관리시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 분야별 점검결과서, 위치도, 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

분야별 점검결과서

○ 시 설 명 :                (위치 :                  )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                (전화번호               )

점검분야	점 검 자	점 검 결 과	조치방향
유지 관리	소속 : 직급 : 성명 :
건축	소속 : 직급 : 성명 :
토목	소속 : 직급 : 성명 :
전기	소속 : 직급 : 성명 :
가스 (기계)	소속 : 직급 : 성명 :
소방	소속 : 직급 : 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 - "첨부"