특정관리대상시설등 조사서

조사 개요	시 설 명	(소유자 : )
	조사일자	(조사명 : * 일제조사와 수시조사 중 택일)
	조사기관	(유지․관리부서 : )
	조 사 자	소속 직급 성명 (서명)
시설 현황	위 치	(연락처)
	규 모	※ 건축물의 경우 지상․지하층수와 연면적(㎡) 등
	구조․용도	(준공년도) (주용도)
	추정가액	백만원 (일일이용․수용인원) 명
최근 점검 상황	점 검 명	(실시년월일) ※ 안전점검 또는 정밀안전진단 중 택일하여 기재
	점검기관
	점검결과
검토 판정	ㅇ 위험요인 및 안전성 검토 - - - ㅇ 특정관리대상시설등의 구분 및 안전등급 설정 - ※ D등급 또는 B등급 등
향후 조치 계획	※ 안전조치 및 재난위험요소 해소계획, 특정관리대상시설 및 지역 지정, 지정사실 통보, 국가재난관리시스템 전산입력, 향후 안전점검 일정 등을 기재
첨부 서류	※ 필수서류 : 위치도, 전경사진 및 위험부위 사진, 건축물대장 보완서류 : 설계도서, 안전점검(진단)서, 보수․보강내역 등

분야별 안전점검결과서

○ 시 설 명 :                              (위치 :                )

○ 시설규모 :

○ 관리주체 :                              (전화번호 :            )

점검분야	점 검 자	점검결과	조치방향
건축	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :
토목	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :
전기	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :
가스	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :
기계	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :
유지관리	∘ 소속 : ∘ 직급 : ∘ 성명 :

※ 점검결과 지적사항에 대한 증빙자료 첨부 (사진 등)