서식1		어린이놀이시설 안전점검표

놀이시설번호		542249		(부대시설, 놀이터 공통사항 ) 안전점검표			점검자		성명	김은지
놀이시설명		강서가족피크닉장 체험놀이터							전화	02-3780-0848
점 검 항 목 (예시)				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)	수리 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
울타리, 의자, 가로등의 고장 또는 파손				○
화장실의 파손 및 청결 상태				○
식수대, 쓰레기 처리대의 파손 및 청결				○
놀이터 표지판의 파손 및 내용물 지워짐				○
모든 놀이기구와 시설의 낙후, 휘어짐				○
움직임이 많은 구간에 밧줄이나 전선의 늘어짐				○
놀이터 안에 전기, 고압선, 유독물질, 유리조각, 돌부리 등의 위험물질 존재				○
유실 모래의 보충 및 굳은 모래				○
바닥재(고무 또는 포설재)의 경화, 손상				○
놀이터의 배수, 쓰레기 및 입구주차상태				○
기둥의 고정 및 조임 장치의 조임 상태				○
기구 및 시설의 베어링의 윤활 상태				○
기구 및 시설의 도장상태				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 청결상태, 위험물질 등 적재물, 놀이시설에 장애물, 배수로 쓰레기 막힘, 입구 주차상태 등 즉시 조치가 가능한 경우, 모래의 쏠림 및 굳은 모래 부수기
	수리필요		ㅇ 위험가능성이 있는 틈, 헐거움, 날카로움 등이 생길 가능성이 있거나, 베어링의 윤할, 도장상태 불량, 유실모래 보충, 바닥재의 손상, 안전관련 표시 훼손 시
	안전진단		ㅇ 놀이기구에 노후가 심하거나, 휘어짐, 틀어짐, 흔들림 등 변형, 바닥재의 경화 등

놀이시설번호		542249		( 조합놀이대 ) 안전점검표 * 미끄럼틀 및 오르는 기구 등 두가지 이상이 결합된 형태			점검자		성명	김은지
놀이시설명		강서가족피크닉장 체험놀이터							전화	02-3780-0848
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)	수리 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
미끄럼틀 보호벽․난간의 파손				○
미끄럼틀 계단의 파손				○
미끄럼틀 활강지점 요철 및 파손				○
도착지점의 흙 및 물의 존재				○
신체부위가 낄 수 있는 틈새의 존재				○
오르는 부위의 손잡이(파이프, 체인, 타이어)의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐)				○
오르는 부분 바닥면의 패임, 파손				○
기구간 연결플랫폼(건너는 부분) 바닥의 균열 및 파손, 흔들림				○
녹슨 부분은 없는가				○
금이 간 곳은 없는가				○
페인트 칠이 벗겨진 곳은 없는가				○
돌출부나 거친면은 없는가				○
볼트나 나사가 풀리지 않았는가				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 도착지점 흑 및 물의 존재, 나사의 풀림 등
	수리필요		ㅇ 보호벽, 난간의 파손, 계단의 파손, 활강지점 요철 및 파손, 부식 및 녹 발생, 손잡이의 파손(갈라짐, 휘어짐, 엉킴, 벗겨짐), 금 및 오르는 부분 바닥면의 패임, 돌출부나 거친 면의 존재
	안전진단		ㅇ 신체가 낄 수 있는 틈새의 존재, 플랫폼의 이상 징후(균열, 파손, 흔들림) 등

놀이시설번호		542249		( 그 네 ) 안전점검표			점검자		성명	김은지
놀이시설명		강서가족피크닉장 체험놀이터							전화	02-3780-0848
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)	수리 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
그네고리(‘S’ 훅)의 풀림 및 파손				○
그네 좌석판의 파손				○
그네 회동부 베어링의 윤활유 주입상태				○
그네 줄의 꼬임				○
그네 체인의 모양 변형				○
그네 줄의 균형 상태				○
그네 충격구역까지 바닥재의 충분 상태, 추락시 상해가능 장애물의 존재				○
신체부위가 낄 수 있는 틈새의 존재				○
금속재질의 녹 발생 상태				○
금이 간 곳의 존재				○
페인트 칠이 벗겨짐				○
돌출부나 거친 면의 존재				○
볼트나 나사가 풀림 상태				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 볼트, 나사의 풀림, 페인트 칠의 벗겨짐 등
	수리필요		ㅇ 고리의 풀림, 기구의 파손, 윤활유 주입상태, 그네줄의 꼬임 및 불균형, 바닥재의 충분상태, 부식 및 녹, 금, 돌출부나 거친 면의 존재 등
	안전진단		ㅇ 놀이기구의 변형, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

놀이시설번호		542249		(흔들놀이기구) 안전점검표 * 흔들말, 흔들좌석 등			점검자		성명	김은지
놀이시설명		강서가족피크닉장 체험놀이터							전화	02-3780-0848
점 검 항 목				양호, 불량(○, ×)	현장조치 필요 (구체적인 상태 기재)	수리 필요 (구체적인 상태 기재)		검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태 기재)			조치계획(예정일)
회전상태(베어링 상태)				○
손잡이의 파손				○
회전판이 정상기준에서의 기울어짐이나 흔들림				○
회전축의 강도				○
회전축의 움직이는 부분의 노출				○
하강지역에 모래 높이 및 량의 적정성				○
신체부위(손, 발, 머리)가 낄 수 있는 틈새				○
금속부분의 녹슴, 목재부분의 부식				○
금이 간 곳은 없는가				○
페인트 칠이 벗겨짐				○
돌출부나 거칠음				○
볼트나 너트 등의 나사풀림				○
점검결과 적용례	양 호		ㅇ 놀이시설 이용자에게 위해(危害)ㆍ위험을 발생시킬 요소가 없는 경우
	현장조치		ㅇ 하강지역의 모래높이 및 양의 적정성, 칠의 벗겨짐, 볼트나 너트 등의 나사풀림
	수리필요		ㅇ 베어링 회전상태, 파손, 녹슴 및 부식, 금, 돌출부나 거칠음 등
	안전진단		ㅇ 회전판의 기울어짐이나 흔들림, 회전축의 강도, 움직이는 부분의 노출, 신체부위가 낄 수 있는 틈새 등

서식2		자체점검 결과 통보서식

놀이시설번호		542249		놀이시설명			강서가족피크닉장 체험놀이터			점검자		성명	김은지
놀이기구 설치현황		조합놀이대1, 흔들놀이기구1, 그네1, 고무칩포장, 모래										전화	02-3780-0848
점검항목	점 검 결 과													지적사항 조치(예정일) * 항목별 예정일 반드시 기재
	①관리상태 양호(○),불량(×)		②현장조치 필요 (구체적인 상태기재)			③수리필요 (구체적인 상태기재)			④ 검사기관 안전진단 의뢰 필요 (구체적인 상태기재)
부대시설	○
놀이터 공통사항	○
바닥재 (모래, 고무재, 포설재)	○
조합놀이대	○
그네	○
미끄럼틀	해당없음
시소	해당없음
흔들놀이기구	○
건너는 기구	해당없음
오르는 기구	해당없음
공중놀이기구	해당없음
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점검항목	설치검사				정기시설검사			안전관리 교육이수			배상보험가입				안전점검 실시 및 기록보관
의무이행	○(13. 10. 31 )				○(15. 11. 11)			○(15. 9. 18)			○(15. 12. 31)				○