안전사고 조사보고서(예시)

□ 발생개요(사고개요, 일시, 장소, 원인, 피해상황 등을 6하원칙으로 작성)

○ 일    시 : 2012. 4. 17(목) 19:09분경

○ 장    소 : 영등포구 문래3가 영등포등기소 앞(횡단보도)

○ 사고차량 : 소방오토바이(서울 영등포바 7351호)

○ 원    인 : 부주의(퀵서비스 오토바이)

○ 개   요 : 녹색신호를 보고 영등포 영일시장 방향에서 반대 문래1가 방향으로 횡단보도 신호에 의거 횡단보도를 건너던 소방오토바이를 퀵서비스 오토바이가 적색 정지 신호를 무시하고 영등포역에서 구로방향으로 진행하여 발생한 사고임

□ 피해자 인적사항

소 속	계 급	성 명	성 별 (나이)	최초임용일 (현계급)	부상정도	가족사항
영등포 안전센터	지 방 소방사	구경민 (具耕民)	남(32세)	’77.12.04 (’07.04.16)	좌측다리 비골 골절 및 윗 치아 3개 손상	2남1녀(장남)

□ 가해자 인적사항

성 명	성 별 (나이)	차 량	부상정도	병원	연락처
김복두	남 58세	서울 마포바 3354호 (퀵서비스 오토바이)	두부 촬과상 및 우측 어깨통증 호소	충무병원	*************

□ 조치사항

○ 신길119안전센터 119구급대가 여의도성모병원에 이송하였으나 응급실

에서 담당의사가 치과 치료가 어렵다고 하여 한강성심병원으로 이송함

○ 지휘차 및 1소대펌프 차량 현장출동하여 사고조사

□ 위치도(사고발생지역)

□  사고 발생장소(현장상황도)