2015년도 제1차

안전관리 분과위원회 운영결과 보고

□ 위원회 명 : 간호안전분과위원회

□ 위원회 구성

1. 위원장 : 김화숙 간호 1과장

2. 위원 : 팀장 7명(간호행정, 건강증진, 수술실, 외래, 16/ 24/ 54병동)

□ 운영 내용

운영일	심 의 내 용	심 의 결 과
‘15. 3. 27.	1. 2014년 안전사고분석 결과에 따른 개선사항 ㅇ 밤시간, 특히 새벽에 발생되는 낙상사고에 대책 마련 필요 ㅇ 보행 시 미끄러지는 원인에 대한 해결 방안 마련 2. 안전관리 홍보물 부착	- 기능성을 갖춘 사이즈별 슬리퍼 구입 동일한 사이즈로 제공되는 슬리퍼를 바닥이 미끄럽지 않고, 사이즈별로 구분하여 구매 필요 - 병실/화장실 이음턱 제거 휠체어 및 워커 사용이 용이하도록 병실, 화장실의 이음턱을 없애도록 시설 개선 - 병실 내 적절한 조명유지 조명 조도 높이고, 각 침대에 스탠드형 국부 조명 설치 필요 - 통일된 낙상주의 안내문 부착 눈에 잘 띌 수 있게 환자 침상발치에 통일 된 규격과 내용으로 안내문 부착

□ 안전관리 주요 추진 내용

1. 낙상 예방활동

○ 낙상사고 예방을 위한 치매병동 경사로 점검

-치매병동(5405, 5305호 입구) 경사로 완만하게 공사 완료

2. 안전관리 홍보물 제작

○ 내용 : 낙상 고위험군 표지, 낙상주의 안내문 2종 제작

- 병동별 상이한 “낙상고위험군” 표지모양, 부착위치 통일

- 낙상주의 안내문 눈에 띌 수 있게 모든 환자 침상발치에 부착

- 부착위치 : 침상발치	- 부착위치 : 침상등 옆

3. 음주 안전사고 관련 대책 마련

○ 환자안전관리위원회 구성 후 규정마련 등 건의 예정

4. 병동 안전관리 예방활동

○ “안전진단의 날” 운영 (매월 실시) : 교육 및 점검

- 안전교육 : 27회 1,530명(환자 923명, 간병인 209명, 직원 398명)

- 안전점검 : 9개 병동 27회(3월 말)

○ “환자안전 간호기록” 점검 및 지도 (월 1회)

- 간호감독이 직접 낙상· 욕창위험도 사정 및 재평가, 환자식별표지, 낙상예방 홍보물 부착, 간호기록 등을 무작위 점검하고 업무 지도

□ 안전관리위원회에 상정할 안건

(안건 명 ) 낙상 안전사고 예방 대책 마련

(낙상 사고 현황)

○ 2014년 환자안전사고 총 193건 중 낙상이 83건(43%)임

○ 낙상사고 유형별로는 85건 중 36건(43.4%)이 보행 중에 발생하며

낙상장소는 주로 병실(60.2%), 화장실, 복도 순임. 그 중 신발이

발에 맞지 않아 발생한 경우도 10건 이었음

○ 시간대별로는 새벽 5시 ~ 6시 경 환자가 기상하여 활동하는 시간대에    가장 많이 발생

○ 워커, 보행기 등 보조기를 이용한 보행 시 병실 및 화장실 이음턱이    사고 발생의 원인으로 작용하는 등 이음턱을 제거할 필요

○ 새벽시간 대 화장실 이용 시의 사고는 병실 내 침상조명이 밝지    않아 발생하는 경우가 있음.

○ 환자 사용중 슬리퍼에 대한 적절한 확인 미비 및 병원 서비스팩

물품중 환자의 발 크기와 무관한 동일한 사이즈 슬리퍼 제공

(낙상 사고 예방 대책 : 3건)

1. 환자 슬리퍼 적절성 확인 및 기능성 슬리퍼 구입 제공

미끄럽지 않는 사이즈별 슬리퍼 구입 및 입원 시 환자 슬리퍼               적절성(재질, 사이즈) 확인

2. 병실/화장실 이음턱 제거

보행 불편이 있는 환자들에게 편리한 이동이 가능하도록 병실이나         화장실의 이음턱을 없애도록 건의

3. 병실 내 적절한 조명유지

밤중이나 새벽 등 주위의 시선 없는 시간 대 이동이 편리하도록

각 침대에 스탠드형 국부 조명설치로 조도율을 높일 것을 건의

침상 조명 예시