■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.3.3>
안전검사 신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	사업장명 : 서울특별시 남부수도사업소	사업장관리번호
사업자등록번호 118-83-00662	전화번호 02) 3146-4615 팩스 02) 3146-4639
소재지 : 서울시 동작구 여의대방로 10길 97 (신대방동 470-11)
대표자 성명 : 전영석
담당자	성명 윤효진	휴대전화번호 *************
전자우편 주소 yhj3298@seoul.go.kr
설치장소 : 노량진배수지 등	검사 희망일 : 2015. 9월 ~ 10월중
유해ㆍ위험기계명	형식(규격)	용량	전 검사일	검사합격번호
천정 크레인	C1200610248	15톤	2013. 11	13*********
천정 크레인	PSH-750	7.5톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	PSH-20M-12	2톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	sh9140	2톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	sh9140	2톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	NA 2.8	2.8톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	NA 2.8	2.8톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	SWM-2T-22	2.0톤	2013. 11	13*********
천정 크레인	SWS-3T-55	3.0톤	2013. 11	13*********
천정 호이스트	DK-99M12	5톤	2013. 11	13*********
압력용기	AC-06-10K	6.0㎥	2013 설치	최초
「산업안전보건법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.
2015 년 8월 일장
대표자를 대리하여	신청인	윤효진	윤효진(서명 또는 인)
안전검사기관의 장 귀하
첨부서류	없음	수수료(고용노동부장관이 정하는 수수료 참조)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
		신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
		신청인			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]