■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2011.3.3>
안전검사 신청서
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	30일
신청인	사업장명 서울시 중랑물재생센터	사업장관리번호
사업자등록번호 218-83-00166	전화번호 02)2211-2553
근로자 수 11명	팩스번호 02)2211-2579
소재지 서울시 성동구 자동차시장3길 64(송정동 73)
대표자 성명 채희정
담당자	성명 김학민	휴대전화번호 *************
전자우편 주소 nicolaedison@seoul.go.kr
설치장소 중랑천 유지용수공급시설	검사 희망일 2014.11.
유해ㆍ위험기계명	형식(규격)	용량	전 검사일	검사합격번호
모노레일 호이스트	S03L	3ton
모노레일 호이스트	S05L	5ton
모노레일 호이스트	S05M-NM	5ton
「산업안전보건법」 제36조제1항 및 같은 법 시행규칙 제73조의2제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.
2014년 11월 5일장
	신청인	중랑물재생센터소장	(서명 또는 인)
사)한국안전기술협회장 귀하
첨부서류	없음	수수료 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
처리절차
		신청서 작성		‣	접수		‣	서류검토		‣	심사		‣	결과통지
		신청인			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관			안전검사기관
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]