서울특별시 안전감사 옴부즈만 후보자 추천

1. 인적사항

①성 명			생년월일		00.00.00
②연 락 처	(핸드폰) (E-Mail)
③직 업 군	교수( ), 연구원( ), 공기업( ), 용역사( ), 시공사( )
④직 장 명		부서 (담당업무)		( )		직위 (직급)
⑤직장주소 (도로명주소)	(우편번호 )
⑥전문분야	건설안전( ), 토목구조( ), 토질및기초( ), 도로( ), 건축구조( ), 상하수도( ), 기계설비( ), 전기설비( ), 소방설비( ), 기타( )
⑦학력 및 자격증	(학력) (자격증)

2. 주요 경력(최근 5년간)

구 분	기 간	활 동 내 용	비고(직책 등)
근무처
심의(자문)위원회

2020년   1월    일

작성자           (서명 또는 인)

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 서울특별시 안전감사 옴부즈만 후보자 추전 대상자로서, 서울특별시에서 실시하는 학위, 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증 확인에 동의합니다.

2020년 1월     일

성명:                   (서명)