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지역아동센터 아동돌봄도우미 배정신청서
센 터 명
주 소	우편번호( - )
신 고 일	년 월 일			개 소 일	년 월 일
신고 아동수	명			1일 평균 이용 아동수	명
법정종사자수	명			1일 운영시간 (학기중)	총 시간 ( 시 분 ~ 시 분)
대 표 자	이 름			시 설 장	이 름
	연락처 (H.P)				연락처 (H.P)
담 당 자 (생활복지사)	이 름			2015년 아동복지교사 파견여부	□ 파견 □ 미파견
	연락처 (H.P)
기관 전화번호				기관 E-mail
기관 팩스번호
◈ 신 청 분 야
분야	아동돌봄 도우미 희망 분야
	학습 도우미		급식 도우미			기타 요청사항
신청분야	□ 아동 ( )명 □ 청소년 ( )명		□ ( )명
도우미 필요시간 (일일 4시간)	시 ~ 시		시 ~ 시
도우미 주요업무
※ 제출한 신청서류 및 증빙서류의 입증 책임은 신청 기관장에게 있음 ※ 지역아동센터에 1명의 아동 돌봄 도우미가 일일 4시간씩 주 5일(주 20시간 이내) 근무
위 기재사항은 사실과 틀림없습니다. 년 월 일 시 설 장 (직인) 구청장 귀하