위로패키지 신청서
신청 기관	기관명		신청인 (담당자)명
	기관주소
	기관 e-mail		기관전화번호
신청 부수	위로패키지	부 (경찰서당 최대수량 50부까지 신청 가능합니다.)
	동의서 수거함	개 (요청하신 곳에 한하여 선착순으로 경찰서당 1개씩 만 배포가 가능합니다.)
활용 계획	1. 배포경찰서 : (총 곳) 2. 배포 계획 수량 1) 위로패키지 : (총 부) 2) 동의서 수거함 : (총 개) 3. 활용방안 4. 기대성과
위와 같은 내용으로 중앙심리부검센터 자살유족 서비스 콘텐츠 【위로패키지】 수령을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명) 신청기관명 (직인) 중앙심리부검센터장 귀하

<서식 1>         자살유족 발굴을 위한 활용콘텐츠 신청서