<붙임 2>

서울시 정신보건인력 역량강화 해외연수 참가신청서

인적사항	이름 (한글)		이름 (영문) ※여권 영문과 동일
	주민등록번호		여권번호
	이메일		휴대폰번호
근무처	기관명		직책 및 담당업무
	전화	기관 개인	서울시 정신보건기관 근무기간
	팩스		직 종
연수 지원동기 (구체적으로)
< 해외연수 참가 동의서 > 상기 본인은 서울시 정신보건인력 해외연수에 참여함에 있어, 연수 사전모임에 참석하여 인솔자의 지시에 따라 연수기간 중 담당한 역할을 충실히 이수하고, 연수 사후모임 참석과 연수 평가, 연수보고서 작성, 연수발표 등 연수 참가자의 의무를 성실히 수행할 것을 서약합니다. 만약, 연수 참가자 의무를 수행하지 않아 참가자격이 박탈되거나 연수기간에 발생한 사고에 대해서 이의를 제기하지 않겠습니다. 2016년 월 일 신청자 (인) 보건의료정책과장 귀하
정신보건인력 해외연수 참가신청에 관련된 개인정보 수집․이용을 위해 개인정보보호법 제15조 및 제 22조에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다. □ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.