<서식 1> 캠페인 신청서 양식(예방접종 인형극 지원용)

14 - (본부기제란) 예방접종 캠페인 개최 신청서 ■신청기관 : 보건소
신청내역	인형극 □	∘장소: ∘일정: 월 일 ~ 월 일 *일일 최대 2회 공연 ∘대상:
	홍보물품 □	인형탈 1set (탈 착용 인력 미지원), X-배너 1개, 소책자 500권
행사명	∘지역 건강축제 및 임산부, 육아 관련 발람회 등
실시계획(안)	- 예방접종전문상담 - 동원인력계획: 의사 0명, 간호사 0명, 인형탈 0명, 안전요원 0명 - 소책자 배포 - 실시일정에 맞춰 보도자료 배포
신 청 일 : 2014년 월 일 연 락 처 : <사무실> <핸드폰> 담 당 자 : (실무담당자) 질병관리본부장 귀하